CONVULSIONES ASOCIADAS A SITUACIONES MEDICAS NO NEUROLOGICAS

CRISIS CONVULSIVAS ASOCIADAS CON SITUACIONES MEDICAS NO NEUROLÓGICAS – 2013

Robin L. Gilmore – Profesor  - Departamento de Neurología – Profesor Afiliado – Departamento de Pediatría y Neurociencias – Universidad de Florida – Escuela de Medicina y el Instituto del Cerebro --- Gainesville,  Florida.-    

Traducido por Oscar Redondo Makacio – Neurocirujano

(SNC = SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

Aforismo clave en neurología = una sola convulsión no hace el diagnostico de epilepsia

Las crisis convulsivas únicas se presentan frecuentemente durante algunas condiciones médicas sin que ello signifique que se encuentra lesionado el sistema nervioso central (SNC) y la clave para un tratamiento adecuado de ellas depende de un diagnóstico correcto que haga énfasis, necesariamente, en el diagnóstico diferencial – Eso incluye una buena revisión de la medicación que el paciente estaba recibiendo y un muy buen examen físico, para que todo ello lleve a considerar que aquí las convulsiones son el síntoma de una disfunción del SNC – Se debe evaluar el paciente nuevamente a las 24 horas de esa convulsión única, para buscar o descartar alguna  manifestación de disfunción del SNC- pero lo que determina la urgencia dentro de las primeras 24 horas son los signos vitales, el nivel de conciencia y una focalización neurológica.

En estos pacientes se debe pensar (no siempre, sino cuando hay otros elementos clínicos)  en la toma de una neuroimagen o en realizar una punción lumbar –  Pensar inicialmente en una lesión expansiva, en una neuroinfección, en un origen metabólico, o en una intoxicación –

Un paciente que presente ataques recurrentes una semana después de una primera crisis, ya en él se hace el diagnóstico de una epilepsia.

Trastornos metabólicos

estos trastornos como causa de una convulsión, en los pacientes externos se encuentran relacionados con el metabolismo de la glucosa, en un porcentaje de más del 10% - --pero en los pacientes hospitalizados predominan los trastornos electrolíticos y el balance hídrico –

Alteraciones electrolíticas

Como estos trastornos son usualmente un proceso secundario, el manejo efectivo de estas crisis comienza con la identificación y el tratamiento del trastorno primario – La hiponatremia se define como un nivel sérico menor de 115 meq/l,  y es la anormalidad metabólica más frecuente que afecta al 2,5 % de los pacientes hospitalizados – Los síntomas neurológicos se presentan a menudo en la hiponatremia aguda y la ocurrencia de la convulsión establece una rata de mortalidad que va más allá del 50%  -- Lo esencial es que la corrección debe llevar los niveles a más del 120 meq/l pero sin embargo la rata de corrección es una verdadera controversia – la corrección rápida está asociada con la mielinolisis póntica central que se manifiesta por una parálisis pseudobulbar y cuadriparesis espástica – Esto originalmente se describió en pacientes con alcoholismo y desnutrición y más tarde se encontró en pacientes deshidratados cuando ya eran rehidratados – Los hallazgos patológicos incluyen desmielinización simétrica  no inflamatoria en la base del puente - 

Algunas autoridades médicas de alta calidad profesional consideran que la corrección de la hiponatremia más allá de 12 meq/l por día es innecesariamente agresiva.

Frecuentemente los niveles de sodio se reducen como resultado de una depleción del sodio, por intoxicación con agua o por los dos factores asociados – y son el verdadero ejemplo de una hiponatremia hipo-osmolar

La hiponatremia con osmolaridad normal es rara pero casi siempre se acompaña de una hiperlipidemia o de una hiperproteinemia –

LA HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR OCURRE EN ESTADOS COMO EN LA HIPERGLICEMIA

UNA HIPONATREMIA HIPO-OSMOLAR CON HIPOVOLEMIA O HIPERVOLEMIA PUEDE SER DE ORIGEN RENAL (USO DE DIURÉTICOS, ENFERMEDAD DE ADDISON) O PERDIDA EXTRARENAL (VOMITO, DIAREA O “TERCER ESPACIO”)                     

          

    

OBJETIVOS DEL BLOG

Algo muy básico para estudiantes, médicos generales y especialistas no ´´neuro´´. Todos los temas tratados en mis escritos han sido diseñados pensando en ellos, nunca para neurólogos, neurocirujanos o residentes de estas especialidades.

CUANDO SOLICITAR UNA TAC DE CRANEO

1 - SOLICITAR  UNA TAC  - CUANDO  SI  CUANDO  NO ---

2 - CEFALEAS Y OTRAS SITUACIONES NEUROLÓGICAS   

Cuándo debe preocuparnos de manera especial una cefalea o ciertas situaciones neurológicas y cuándo además de preocuparnos debe disparar nuestras alarmas y por supuesto cuando solicitar al menos una TAC

1 – A todo paciente cuyo motivo de consulta relatado por la familia o los acompañantes, digan ´´ES QUE LE DIO ALGO´´.

2 – Ante todo paciente que llegue a la urgencia con una cefalea que sea realmente intensa y además se haya presentado de manera SÚBITA. Si realmente es intensa, será muy probable que se trate de una hemorragia subaracnoidea (HSA) por el sangrado de un aneurisma cerebral. Recuerde: cefalea intensa súbita igual hemorragia subaracnoidea por sangrado aneurismático

3 – Cuando se le presente un paciente con un párpado caído (ptosis palpebral) después de una cefalea súbita. Casi seguramente se debe a que sangró un aneurisma de la arteria carótida interna intracraneana (también llamado aneurisma de la arteria comunicante posterior) del mismo lado del párpado caído.

4 – Cuando se trate de una cefalea que fue siempre fue considerada como Migraña cuyo dolor se presenta siempre del mismo lado. La migraña generalmente produce un dolor en media cabeza derecha o izquierda, pero ese dolor debe ser cambiante, es decir, en una ocasión duele de un lado, en otra duele el otro lado y aunque en muchos pacientes predomine un lado, repito, ese dolor debe ser de comportamiento cambiante respecto al lado. Se deben prender las alarmas  cuando el dolor ocurre siempre de un mismo lado. En ese caso solicite una TAC de cráneo o una Resonancia de cráneo pensando en un tumor de base de cráneo en la fosa media o de fosa posterior que haya ingresado a fosa media. También se puede tratar de un aneurisma gigante que se encuentre comprimiendo alguna rama del nervio trigémino de ese lado que siempre le duele al paciente. Los aneurismas se llaman gigantes cuando tienen un tamaño de 2,5 cm en adelante. Hoy en día se dice que los aneurismas comienzan a presentar síntomas por compresión desde que tienen un tamaño de 7mm.

5 – Cuando una cefalea se encuentre asociada a convulsiones recientes.

6 –  Cuando se encuentre acompañada de fiebre

7 –  Cuando la cefalea se asocie con un déficit neurológico de cualquier índole, mental, cambios en el comportamiento no relacionados con el envejecimiento, debilidad motora, disminución progresiva rápida de la visión, marcha tambaleante.

8 – Cuando se encuentre la triada de Hakim. Se trata en este caso de una Hidrocefalia del adulto. Esta triada consiste en: cambios mentales a veces sutiles, cambios en la fluidez de la marcha (marcha magnética) e incontinencia urinaria, esto generalmente que en un paciente mayor de 65 años

9 – Todo paciente menor de 15 años con una cefalea de reciente aparición que no mejora puede tener un tumor de fosa posterior, sitio en el cual se presenta el 70% de los tumores encefálicos en niños menores de 15 años.

10 – En todo paciente de cualquier edad que haya convulsionado.

11 – En todo paciente a quien le suceda un PRIMER episodio psicótico después de los 35 años de edad. Las psicosis generalmente comienzan al final de la primera década o en la segunda de la vida. Tome entonces una TAC ya que puede tratarse de un tumor frontal o de un hematoma subdural crónico.

12 – Pacientes de la tercera edad con cambios del comportamiento. Recuerde ¨viejito apendejado, hematoma subdural asegurado´´ o igual ´´borrachito apendejado, hematoma subdural asegurado´´ 

13 – Si el paciente presenta cefalea, náuseas o vómitos (síndrome de hipertensión intracraneana)

14  - Solicite TAC de cráneo a un niño lactante que convulsione y haya estado  irritable. Si no le encuentra una lesión expansiva hágale una punción lumbar, porque podría tratarse de tener una meningitis.

15 – Todo paciente de cualquier edad que relate cefalea y pérdida rápidamente progresiva de la agudeza visual. La pérdida progresiva rápida puede ser ocasionada por un papiledema óptico, que con la cefalea también hacen parte del síndrome de hipertensión intracraneana.

16 – A todo paciente que llegue en estado de coma

17 – Todo paciente con cefalea crónica así sea muy antigua y aunque no encuentre ningún otro síntoma neurológico, debe tener al menos un estudio de TAC en el curso de su vida.

18 – Toda paciente mujer joven, en la segunda o tercera década de la vida que comience con cambios mentales inexplicables y se encuentre con extraño rubor o enrojecimiento facial o eritema facial en mariposa y/o aumento de la creatinina puede tener una Colagenosis que esté produciendo arteritis cerebral que comprometa el riego sanguíneo y conduzca a un síndrome de lóbulo frontal (confusional).

19 – ´´Habitante de la calle´´ que fue conducido a la urgencia con cambios del comportamiento y cefalea, tómele una TAC, puede tener una Toxoplasmosis como infección oportunista de un Sida. O una meningitis  micótica (caso siempre por criptococo) con o sin Sida-

El  21% de los casos de Sida se diagnostican a partir de un síndrome neurológico.

20 – Cuando al niño le esté creciendo el diámetro craneoencefálico por encima del percentil o tenga una forma cráneo–cara de tipo triangular o de ´´pera´´ invertida. Podría tratarse de una Hidrocefalia.

21 – Cuando la madre le refiera que al niño ´´se le cae la cabeza´´. Puede tratarse de un tumor maligno de fosa posterior llamado Meduloblastoma

22 – Cuando el niño tenga una forma extraña de la cabeza, cierre prematuro de la fontanela anterior, con o sin paladar hendido y además ese niño regurgite y tosa al lactar, tómele una TAC de cráneo, ya que puede tratarse de una Craneosinostosis.