STATUS  EPILÉPTICO - MANEJO

NEUROLOGICAL  AND  NEUROSURGICAL   INTENSIVE  CARE

(CUIDADO  INTENSIVO  NEUROLÓGICO  Y  NEUROQUIRÚRGICO

LIPPINCOCTT   WILLIAMS  AND  WILKINS – 2010 -)

Traducido adaptado y comentado por

Oscar Redondo Makacio – Neurocirujano - Universidad Javeriana

Colaboradores

Allan H. Ropper, M.D. Professor and Chairman of Neurology/Tufts University  School of Medicine/Remondi Chief of Neurology/St. Elizabeth´s Medical Center—

Boston Massachusetts

Daryl R. Gress, M.D. Neurocritical Care and Stroke/ Lynchburg General Hospital –Lynchburg, Virginia

Michael N. Diringer, M.D. / Associate Professor of Neurology, Neurosurgery and Anesthesiology Director, Neurology/Neurosurgery—Intensive Care Unit---Washington University School   of Medicine—St Louis, Missouri

Deborah M Green, M.D. Assistant Clinical Professor of Medicine and Surgery /University of Hawaii School of Medicine/Staff of Neurointensivist /Neuroscience Institute /The Queen´s Medical Center --- Honolulu, Hawaii

Stephan A. Mayer, M.D. Associate Professor of Clinical Neurology and Neurological Surgery/Columbia University College Of Physicians and Surgeons/Director, /Neurological Intensive Care Unit/ New York Presbyterian Hospital / Columbia – Presbyterian Medical Center—New York, New York

Thomas P. Bleck, M.D., The Louis Nerancy/ Eminent Scholar in Neurology and Professor of Neurology, Neurological Surgery, and Internal Medicine Director,/Neuroscience Intensive Care Unit/ The University of Virginia---Charlottesville, Virginia  

STATUS EPILETICO

DEFINICIÓN.- Existe un gran debate acerca de cuál es  la duración de una actividad convulsiva para ser considerada un status. La Conferencia de Marsella definió el status como ´´un estado epiléptico duradero´´, pero la Liga Internacional contra la Epilepsia lo describe como ´´una convulsión que persiste por un tiempo suficientemente largo para ser considerad un estado  o convulsiones repetitivas que ocurren sin recuperación entre los ataques.

      También se puede definir como una actividad convulsiva recurrente que dura 30 minutos

       Es una condición neurológica que pone en riesgo la vida con altas morbilidad y mortalidad. En los EE UU está entre el  1 – 8 % de los ingresos por convulsiones. Su incidencia en ese país está entre 50.000 y 152.000 por año, pero se ha visto en algunos estudios que unas 50.000 muertes por año están asociadas con esta condición.

Cerca del 44 % de adultos admitidos con status no tenían antecedentes de convulsiones y entre un 10% a un 33% de los adultos con nuevas crisis hace su aparición con un status.

     

          Algunos consideran como status, unas convulsiones repetidas sin interrupción, que duren 30 minutos continuos, que entre otras es el tiempo necesario para que ya se produzca lesión cerebral.

          Una convulsión típica dura generalmente 3 minutos aunque casi todas siempre duran alrededor de los 5 minutos. En los niños usualmente son más largas y por eso si en un niño presenta una convulsión que se ha prolongado por 12 minutos, precisamente como en ellos son más largas, no es tan probable que haya otra dentro de los próximos 30 minutos como si puede suceder en los adultos

           El status muestra dos picos relacionados con la edad= en la infancia y en adulto mayor (el viejo).

CLASIFICACIÓN.-

       Puede haber status en toda clase de crisis pero las que generalmente uno ve en las urgencias son las llamadas tónico-clónicas generalizadas.

FISIOPATOLOGÍA

Por qué convulsionamos?

       El cerebro tiene mecanismos intrínsecos inhibitorios que sirven para prevenir que uno convulsione o para terminar una crisis cuando esta ocurre. Estos mecanismos fallan en el status porque: 1- o aumenta la excitabilidad neuronal o 2 - porque se pierden las vías inhibitorias normales.

Donde actúan los agentes anti - status o anticonvulsivantes?

Actúan sobre los receptores de los neurotransmisores inhibitorios llamados GABA – por otro lado, los agentes convulsivógenos, como la penicilina, pueden precipitar una convulsión o un status porque antagonizan los neurotransmisores inhibitorios  

      

Están también los neurotrasmisores excitatorios como el GLUTAMATO, ASPARTATO y la   ACETILCOLINA.

      

Las primeras lesiones neuronales parecen ser una consecuencia de la cito-toxicidad mediada por el calcio y el aumento de las exigencias metabólicas producidas por la excesiva actividad neuronal. Durante los primero minutos hay una sobreactividad simpática  

MANEJO

Hay cinco aspectos importantes en el manejo del status:

1)   El apoyo para los cuidados generales

2)   Terminar el status

3)   Prevenir las crisis recurrentes

4)   Corregir las causas desencadenantes

5)   El tratamiento de las complicaciones

      

        La prontitud y la agresividad con que se inicie el tratamiento le va a garantizar que no haya lesión cerebral o complicaciones sistémicas. Entonces no permita que se prolongue.

        Haga lo básico, como en cualquier situación médica CRÍTICA: garantice vía aérea, respiración y circulación. Sin embargo hay algunas precauciones y dificultades. El manejo de la vía aérea es importante para evitar la exacerbación por hipoxia. En aquellos que mantienen respiración espontánea se debe ayudar con una cánula oro-faringea si puede; asociada con Oxígeno al 100%. Si existe evidencia de compromiso respiratorio se debe intubar al paciente y como relajante muscular se debe utilizar el Vancuronio u otro que no aumente la presión intracraneana. No deben usar succinilcolina como relajante muscular para la intubación porque produce severa hiperkalemia (hiperpotasemia) en el paciente neurológico.

        

Es esencial que el acceso intravenoso sea seguro y de buena calidad (un buen calibre de la aguja, al menos calibre 18 (en ningún caso con aguja de pequeño calibre) para toma de muestras sanguíneas, manejo de líquidos y electrolitos así como para la administración de los medicamentos. Más adelante verá lo que puede suceder respecto al Epamin (fenitoina), si el acceso venoso es poco seguro y de mala calidad (puede producir necrosis de los tejidos si se filtra y dolor mucho dolor). Se debe instalar monitoreo cardíaco para reconocer las frecuentes arritmias, algunas peligrosas, que hacen estos pacientes. Si el paciente hace una hipertensión arterial  piense bien o espere o retarde el  uso de los antihipertensivos porque el uso de los medicamentos para atacar el status, producen  hipotensión arterial. Si el status se prolonga ingrese el paciente a la UCI. Si encuentra hipoglicemia (normalmente puede haber hipoglicemia por las convulsiones) utilice rápidamente 50 cc de Dextrosa al 50% (recuerde como nemotecnia, el truco de Dextrosa 50/50) o 1 cc/Kg con 100 mgrs. de Tiamina administrados I.V.— Ojo!, también puede ocurrir una hipoglicemia que persiste como complicación de un status prolongado. Si va utilizar Fenitoina I.V. debe tener una línea venosa especialmente dedicada para pasar este medicamento en solución salina. Siempre debe utilizarse este medicamento en solución salina y nunca pasarla en Dextrosa porque se cristaliza inmediatamente y no sirve. (El frasco o la bolsa de la solución con dextrosa la veremos llena de cristales casi enseguida que la fenitoina entra en contacto con la dextrosa).

LABORATORIO a solicitar: hemograma, glicemia, electrolitos, enzimas hepáticas, función renal, gases arteriales, niveles de anticonvulsivantes, orina, y un examen de toxicología para determinar agentes psicoactivos que haya podido ingerir el paciente. En este momento no piense en el EEG – No en este momento.

       Inicie cuanto antes la medicación. Mientras más se demore más se acerca el cuadro clínico a volverse refractario. Lowenstein y Alldredge en 1993 demostraron que el 80% de los pacientes terminaban el status si se trataban dentro de los primeros 30 minutos de su aparición, pero mejoraban solo menos del 40% si se demoraban 2 horas o más para iniciar este tratamiento.         

MEDICAMENTOS   

       En el manejo del status son efectivos varios anticonvulsivantes así como algunos agentes anestésicos.

         Diazepan.- A una  dosis de carga: 0.2mg/kg – 0,5mgr/kg o hasta 2-4 mg/min. -  Dosis de mantenimiento: ninguna

         Lorazepan.- A una  dosis de carga: 0,1 – 2 mg por minuto- y dosis de mantenimiento de 9 mg por hora--Es el que tiene el menor volúmen de distribución y una mayor duración en  su efecto que el Diazepan, lo cual representa una desventaja a la hora de tratar el status. Además,  el cerebro lo consume menos. No existe diferencia en el grado de depresión respiratoria que pueden producir, entre este medicamento y el Diazepan.

         Midazolan.- A una  dosis de carga: 0.05 – 2mg/minuto hasta >4 mg minuto – Dosis de mantenimiento de 0.75 – 10 microgramos/kg/minuto - Metabolizado por el hígado. Es de acción muy rápida pero con el inconveniente de una vida media muy corta por lo que requiere infusión continua y de esta manera es altamente exitoso en el tratamiento del status refractario. Puede desarrollarse taquifilaxia a veces rápidamente lo que requiere revaloración de la dosis. Lo autores han utilizado exitosamente y sin inconvenientes hasta 22 mg/hora. Se produce menos depresión cardiovascular que con los barbitúricos

         Estas benzodiazepinas citadas tienen efectos bien conocidos que incluyen: compromiso de la conciencia  (20% - 60%),  hipotensión (menos del 2%) y depresión respiratoria (3% - 10%).

          Fenitoina.- Dosis de carga 20 mg/kg y una máxima (todavía segura, es decir sin llegar a lo tóxico) suministrados en 20 minutos y una dosis de mantenimiento de 5 mg/kg – cada  8 h. - Este medicamento continúa siendo el pilar en el tratamiento del status. Se debe administrar en Solución Salina. La forma parenteral contiene 40% de propilenglycol, 10 % de etanol, hidróxido de sodio y un pH de 12. - Los niveles ´´pico´´ cerebrales ocurren a los 6 minutos después de haberse completado la infusión. Los riesgos cardiovasculares que se presentan con la dosis de carga son predominantemente hipotensión, bradiarritmias y hasta un bloqueo. Estos efectos dependen de la Fenitoina misma más que del diluente. Al disminuir la velocidad de la infusión generalmente también disminuye la severidad de estos efectos. Esta infusión también acarrea ciertos riesgos de extravasación subcutánea en el sitio de la venopunción cuando es de pobre acceso llegando incluso a producir flebitis y hasta necrosis de tejido blandos. Debe evitarse su utilización si al preguntarle a la familia o allegados hubo previamente reacciones serias con este medicamento.

          Fenobarbital.- Dosis 20mg- que deben darse de 50-75 mg/minuto – Los niveles cerebrales se alcanzan a los 3 minutos.

Nota al margen.- En el Instituto Neurológico de Colombia (Javeriana) respaldados por el Dr. Gonzalez (español) neurólogo pediatra de la Clínica Mayo de Rochester, visitante, llegamos a utilizar la dosis de hasta 30 mg.; y otro compañero de él, también de la Mayo Clinic, también neurólogo pediatra, nos informaron que podíamos utilizar la preparación oleosa (porque así viene el Fenobarbital del fabricante en Colombia) por vía I.V. sin temor alguno. Su vida media va de 50 a 150 horas después de la dosis de carga.        

          Thiopental.- Rápida acción barbitúrica, con niveles cerebrales a los 30 segundos—Su extravasación a los tejidos subcutáneos puede causar necrosis. Se acumula en la grasa corporal cuando se da por períodos largos. Tiene una vida media de 90 horas. Puede causar una hipotensión de gran significado.

           Propofol.- 2- 3 mg/Kg. De acción muy corta- El uso en el status requiere de una infusión continua - Es un agonista del receptor GABA La administración prolongada puede terminar en hiperlipidemia y acidosis metabólica – Es muy efectivo en el tratamiento del status refractario pero se utiliza cada vez menos porque se le ha encontrado serios efectos adversos.

           Ketamina. I.V. dosis de carga 20-30 mgrs y 3-6 mg/kg/minuto   Anestésico muy común utilizado en todo el mundo, también parece ser efectivo en el tratamiento del status, pero se desconoce la dosis óptima para el tratamiento de este. La dosis anestésica es de 1 - 4,5 mg/kg con aplicaciones suplementarias de 0,5 – 2,5 mg/kg cada 30 o 45 minutos – o de 10 a 50 microgramos/kg por minuto.

          Valproato Dosis 20-40 mg/kg dada en 3-6 mg/kg por minuto parenteral. Últimamente en EEUU se utiliza este medicamento mucho más que los anteriormente citados con la ventaja de que es muy eficaz en varias clases de status. Es muy seguro dada su gran actividad antiepiléptica, la ausencia de depresión respiratoria y menor sedación.  –Alcanza sus niveles séricos y cerebrales rápidamente sin producir los efectos respiratorios ni cardiovasculares que producen otros anticonvulsivantes utilizados para el manejo del status. Nuestra experiencia concluye no ser tan efectivo como la fenitoina pero se debe continuar utilizándolo.

        Se hizo un estudio de estos grupos: se utilizó el Diazepan (0.15 mg/Kg asociado con Fenitoina a 18 mg/kg,--- Fenitoina sola y Fenobarbital solo (a 15 mg/kg, solo. El éxito era medido por la terminación completa de la actividad clínica y electro-encefalográfica.

El Lorazepan fue efectivo terminando el status en el 65% del tiempo mejor que la fenitoina sola. En otro estudio el Lorazepan fue efectivo en el 85% de los pacientes con status

STATUS EPILEPTICO REFRACTARIO

          Se considera refractario cuando no responde a dos o más antiepilépticos. Estos pacientes generalmente ya tienen un compromiso respiratorio y complicaciones sistémicas asociadas. Deben ser intubados y puestos en ventilación mecánica –Se debe corregir la hipotensión arterial - Algunos pacientes necesitan catéter venoso central o catéter en la arteria pulmonar para monitoreo y manejo hemodinámico. Monitoreo electroencefalográfico continuo tanto para identificar como se van dando o disminuyendo las crisis en el trazado como para ir ajustando la dosis del anticonvulsivante de acuerdo a si ellas van desapareciendo o no.

          Los anticonvulsivantes efectivos disponibles para el tratamiento del status refractario incluyen altas dosis de barbituratos (pentotal, tiopental y fenobarbital). O altas dosis de benzodiacepinas (Diazepan, Midazolan, Lorazepan) o propofol o Ketamina u otros anestésicos. Ultimamente han dado buen estado y se usan mucho, el Midazolan y el Propofol.

           El Midazolan se usa así= 0,2 mg/kg en un bolo seguido de 0,1 – 2 mg/kg por hora o sea a 0,1 a 2 microgramos/kg minuto – la ventaja de este es su rápida obtención de respuesta y que  evita la acidosis metabólica producida  el propilenglicol (el disolvente) que se ve cuando se usan otras benzodiazepinas y los barbituratos en altas dosis. Todas estas drogas son potencialmente inmunosupresoras además  de que tienen un efecto inotropo negativo y son vasodilatadoras.

           El Propofol ha ganado popularidad recientemente en el tratamiento del status refractario se debe dar en dosis de 2 a 5 mg/kg en bolo, seguido de un infusión que se prepara de 1 a 15 mg/kg  por hora. Su acción aparece a los 3 minutos, y su actividad persiste solo entre 5 y 10 minutos, aunque su vida media plasmática es más larga. Los potenciales efectos secundarios son respiratorios (paro) hipotensión arterial  e infecciones cuando se administra en infusiones prolongadas. Estos efectos secundarios han disminuido el entusiasmo inicial en su utilización pero sigue siendo para este estado refractario un medicamento útil. Solo tenga en cuenta si la institución hospitalaria donde se utilizarán estos medicamentos se encuentra preparada para controlar y manejar estos efectos adversos. No se debe suspender abruptamente este medicamento porque puede producir crisis por supresión (abstinencia) No se debe mezclar con otros medicamentos en la infusión. Se recomienda hacer un ajuste de tipo dietético en calorías teniendo en cuenta su capacidad para producir hiperlipidemia, con el objeto de no llegar a una ´´sobrealimentación´´ grasa. La ventaja del propofol es que causa menos taquifilaxis que el Midazolan y menos hipotensión que el fenobarbital. Pero por informes recientes relativos a su toxicidad produce cada vez mayores prevenciones, se debe intentar primero con el Midazolan en el manejo del status refractario.   -- Cuando debido a su toxicidad se deben discontinuar el Midazolan  y el Profofol, uno encuentra una buena alternativa utilizando altas dosis de barbituratos (estos son el fenobarbital, el pentotal y el tiopental).

          El Tiopental, es el que se debe escoger, aunque puede producir mayor inestabilidad autonómica (simpática) que los otros. Tiene un pico de nivel en tejido cerebral a los 30 segundos, Tiene un efecto sobre el sistema nervioso central (SNC) muy rápido en segundos, después de la dosis de carga. Su extravasación en el punto de la venopunción puede causar necrosis, Se acumula en la grasa cuando se da por períodos largos. Se metaboliza a pentotal el cual es un potente anticonvulsivante con una vida media de hasta 90 horas. Las reacciones de hipersensibilidad son raras y pueden ocurrir  uno por cada 30.000 personas Pero como ya Ud. utilizó en el paciente los otros medicamentos que debió suspender porque se presentaron  los efectos adversos, cuando va utilizar este tiopental no hay una dosis ´´fija´´ (esquemática) de carga, por tanto se debe iniciar con 300 mg incrementándola cada pocos minutos (¿) hasta que termine la actividad convulsiva. Ella se distribuye rápidamente y así también rápidamente llega al cerebro pero se debe mantener una infusión permanente hasta que cese la actividad. Casi siempre es necesario un soporte vasopresor e inotropo, se debe instalar un catéter en la arteria pulmonar. De todas maneras, buscar la forma de tener una información muy veraz sobre el volúmen de líquidos. Puede causar un hipotensión arterial importante y depresión respiratoria también.  

            La Ketamina -- Se sabe que la Ketamina IV, con una dosis de carga de 1 a 4,5 mg/kg y de mantenimiento de 10 a 50 microgramos/kg/minuto -  Es muy útil pero faltan más estudios sobre el uso de este medicamento.

            El Topiramato (el comercial se llama TOPAMAX), vía oral, por sonda nasogástrica es muy útil también. 

            Isofluorane Con esos raros pacientes que no toleran una adecuada dosis de otros agentes se puede utilizar el Isofluorane en inhalación.

             Valproato parenteral – (el comercial es Valcote) Dosis de 20 a 40 mg/kg,  pasándolo a 3 a 6 mg/kg minuto Anteriormente se discutía su valor en estos casos pero recientes informes lo avalan como una ´´muy´´ buena alternativa – fácil de utilizar, no produce depresión respiratoria significativa, menor sedación, es el anticonvulsivante que produce menor depresión respiratoria y cardiovascular PERO NO ES MAS EFECTIVO QUE LA FENITOINA.

             

Si han pasado entre 12 y 24 horas sin convulsiones (mejor espere que se completen las 24 horas sin convulsiones) se debe disminuir la dosis del medicamento utilizado en un 25 %  al un 50 % -- Algunos neurólogos prefieren que después de haber utilizado una buena dosis de carga se llegue a tener niveles plasmáticos de Fenitoina de 20 a 25 microgramos/ c.c. Lo que quiere decir, obviamente, que esta es una situación crítica de alta morbimortalidad que por ello se debe manejar, entre otras, solicitándole al laboratorio frecuentes niveles plasmáticos de los medicamentos utilizados durante el episodio.

SUERTE ¡¡