CASOS NEUROLÓGICOS SEGÚN MOTIVOS DE CONSULTA

NEUROCASOS – Según motivos de consulta

Oscar Redondo Makacio 

Neurocirujano – Universidad Javeriana de Bogotá - Colombia

Siempre haga una historia clínica a TODOS los pacientes. No justifique la omisión de ella con el pretexto de la prisa por encontrase en una sala de urgencias. Eso denota mal entrenamiento, mala formación o pereza

Todos estamos llenos de pretextos para todo. Unos más que otros. Reconózcalo.

CASO - CEFALEAS

La paciente tiene una edad de 54 años, se acostó bien la noche anterior pero en la madrugada 3 am la despertó una cefalea intensa, vomitó, se desmayó, al rato, recuperó la conciencia refiriendo intensa cefalea, caminó para ser llevada al hospital e inmediatamente cayó al suelo. Estaba muerta.

Los médicos conceptuaron que murió de un infarto.

Análisis: se trata de muerta súbita precedida de una cefalea súbita intensa seguida de vómitos y muerte inmediata. La causa muy probable de muerte en este caso fue la de una Hemorragia Subaracnoidea (HSA) debida al sangrado de un aneurisma cerebral y el hecho de que haya muerto inmediatamente se debe a que el sangrado de ese aneurisma fue masivo y una graduación alta (estado V en la escala de Hunt-Hess). La edad de esta paciente orienta hacia la HSA ya que a esa edad  más frecuente en las mujeres que en los varones.

El 30 % de los aneurismas sangran en la madrugada durante el sueño.

Cuando se hace el diagnóstico de HSA a una mujer que se encuentra en la cuarta década de la vida o alrededor de ella, como es el caso que nos ocupa, deben estudiarse todas las mujeres de esa familia que se encuentren entre los 35 y 65 años hasta la tercera generación o mínimo hasta la segunda -

En los varones la edad ´´pico´´ de sangrado de un aneurisma cerebral es en la sexta década de la vida.   

Cuando se trata de una HSA en cualquier paciente habitualmente en el hemograma encontrará leucocitosis aun en ausencia de infección previa alguna e hiperglucemia también en ausencia de diabetes previa.  También encontrará arritmias cardíacas y cambios en EKG que equivocadamente podrían hacerle pensar que se ha tratado de un infarto de miocardio. Si en el ionogama encuentra hipernatremia es muy probable que el paciente haga un Vasoespamo temprano que resulta ser una de las 3 complicaciones mortales de una HSA. Estas son: resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia aguda. Esta última es la menos grave

Conozco el caso de una paciente de 43 años de edad que falleció durante la realización de una prueba de esfuerzo. Había sido hospitalizada por una cefalea intensa y en los exámenes solicitados le encontraron los referidos cambios en el EKG.

Ojo!! Ante una cefalea intensa súbita a cualquier edad siempre debe pensar una HSA.

Solicite una TAC simple cráneo y en el caso en que no se observe el sangrado en las cisternas de la base (en el 15% de los casos no la encontrará en la TAC) solicite entonces una Resonancia Magnética de encéfalo insistiendo en la secuencia Flair. O le corresponde hacer una punción lumbar si el paciente no tiene ya vasoespasmo que por el edema que produce eleva la presión intracraneana y estaría contraindicada. Ahhh todo para terminar de todos modos solicitando una pan-angiografia cerebral (angiografia de los 4 vasos cerebrales) Hoy disponemos de una TAC multicorte con medio de contraste 

NO MUEVA O MOVILICE MUCHO A ESTOS PACIENTES. el riesgo de resangrado es alto. Manténgalo en un reposo casi absoluto ojalá en una Unidad de Cuidados Intensivos Neurológicos o en Unidad General de Cuidados Intermedios por supuesto dependiendo del estado o grado en la escala de Hunt-Hess (I o II) que estableció al ingreso. De III en adelante debe tener vigilancia intensiva.     

CASO - CEFALEAS

El paciente varón de 16 años de edad ingresó a la sala de urgencias por una cefalea intensa y náuseas. Había presentado un episodio de desmayo (episodio sincopal) que fue interpretado como una convulsión ya que al parecer tuvo una contractura tónica de las manos y un temblor pequeño sin desplazamiento de extremidades (el llamado temblor sincopal muchas veces confundido con una crisis convulsiva). Este cuadro fue seguido de recuperación inmediata con persistencia de la cefalea. Todo el cuadro estuvo precedido de visión borrosa, náuseas y un ´´mareo´´. Como antecedente importante el paciente venía padeciendo de cefalea crónica frecuente con características ´´muchos meses antes´´ y antecedente de migraña en la familia El diagnóstico de ingreso establecido en los momentos cercanos al evento fue el de un síndrome de Guillain-Barré (?) debido supuestamente a que presentaba fiebre de  más o menos 12 horas de evolución por lo cual tenían pensado realizar una punción lumbar. Llama la atención ese diagnóstico ya que habían anotado en la historia clínica que el paciente presentaba hemiparesis izquierda con hiperreflexia. Le fue administrada Fenitoina IV.

Análisis.- A esa edad o a cualquier otra,  una cefalea asociada con fiebre y una probable crisis convulsiva tal como se creyó, debe orientarlo a uno más hacia una meningitis o hacia un absceso cerebral pero no a un síndrome de Guillain-Barré. Tampoco es probable que se presente este síndrome con una crisis convulsiva, ni con una hemiparesis y mucho menos con hiperreflexia. Guillain-Barré con hiperreflexia no es Guillain-Barré

El hemograma mostró una leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. El paciente había relatado un dolor faríngeo de 24 horas de evolución. Solicitaron una TAC de cráneo que resultó normal, una Tac de senos paranasales por esa inveterada y equivocada creencia de que la Sinusitis es una causa frecuente de cefalea crónica. Esta es en realidad es una sobreestimada causa  de cefalea. Tan equivocado esto como decir que los trastornos de refracción ocular son una causa de cefalea crónica. Equivocación.  

Pudo tratarse de una Migraña de la Arteria Basilar la cual es muy frecuente en los adolescentes, se presenta con visión borrosa, náuseas, en ocasiones con un ´´desmayo´´ y en el 85% de los casos existen antecedentes familiares de migraña. Se recomendó cambiar la fenitoina por ácido valproíco como profilaxis de la migraña. 

Aun así por la edad y en vista de que la TAC de cráneo fue realizada con un tomógrafo antiguo que no muestra bien la fosa posterior se recomendó una Resonancia Magnética de Encéfalo