COMO EJERCER EN

PARA MÉDICOS GENERALES

COMO EJERZO -

No ejerza la medicina pretendiendo hacer el diagnóstico solamente por aquello que el paciente le relata como síntoma, sin hacer las preguntas básicas que Ud sabe que se deben hacer en una historia. Edad, ocupación, hasta estado civil, evolución del síntoma, características del dolor o del motivo de la consulta y por supuesto, y por supuesto, los antecedentes. Hágalo rápido pero hágalo. No se auto engañe, no justifique esa omisión alegando que el tiempo no alcanza, eso es mentira, Ud sabe que debe aprender a hacerlo en forma rápida, pero hágalo, porque de otra manera nunca llegará a un diagnóstico, perderá más tiempo y solicitará exámenes   ´´para ver qué sale´´, haciendo mala utilización de los recursos de ayuda diagnóstica por lo cual posteriormente los auditores lo molestarán.

Ud es un médico general que se encuentra en el servicio de urgencias o en una consulta externa. Es un médico muy importante  porque es la base de la pirámide de la salud y aunque en la universidad no se lo dijeron, yo si se lo digo, debe saber de todo, aunque al decirle esto Ud se moleste. Habrá notado ahora durante el ejercicio, que en la facultad de medicina les enseñaron o trataron de enseñarle mucha información o conocimiento inútil. Otra sorpresa, que por pereza, por inmadurez o por ambas cosas, durante esos años de estudio perdió tiempo precioso. Ahora estudie, repase, lea, sea responsable.    

En vista de que encontrará muchas causas de consulta que tienen que ver con lo neurológico, debe llevar siempre consigo una linterna médica con buenas baterías. Sea realista. En los sitios de trabajo nunca tienen para el médico una linterna médica sino un ´´foco de mano´´ que no sirve para observar y estimular adecuadamente las pupilas.    

CEFALEAS

Para efectos prácticos, la cefalea es un síntoma o es un indicativo de que hay problema neurológico grave cuando:

ü Cuando es cefalea intensa de evolución súbita e intensa.

ü Cuando está cefalea se encuentra acompañada de un deterioro del estado mental, fiebre, convulsiones o signos neurológicos focales

ü Cuando esta Cefalea fue de aparición después de los 50 años de edad.

• ü      Cuando la padecen los niños y se acompaña de nauseas vómitos y ojos   ´´torcidos´ (estos ojos así se deben a parálisis de un par craneano, generalmente el Sexto, por aumento de la presión intracraneana)

Claves

La cefalea en menores de 15 años debe ser estudiada siempre con una imagen diagnóstica TAC de cráneo aunque no presente otro síntoma de enfermedad neurológica  

Siempre piense o recuerde
Que una cefalea no tan intensa, de aparición reciente, 6 meses o menos, en un adulto, debe encenderle las alarmas sobre todo si ha perdido peso, si tiene antecedentes de tos por  ser fumador, si es mayor de 55 - 60 años y ha tenido un herpes zoster reciente. Además de la imagen de TAC de cráneo solicite una RX o una Tomografía (TAC) de Tórax.  

Que si un paciente presenta cefalea, nauseas, vómitos, se trata de un SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA. El paciente o tiene una lesión expansiva que puede ser un tumor, un absceso, un quiste, un hematoma intracraneano o una neuroinfección.  

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN  INTRACRANEANA es o se manifiesta por= cefalea, nauseas, vómitos y en ocasiones parálisis del VI par lo que equivale a tener los ojos torcidos. 
Que una cefalea acompañada de vómitos y ojos ´´torcidos´´ sobretodo en niños, es un síntoma que debe hacerle pensar que sucede algo grave dentro del cráneo. Puede ser un tumor. Solicite una imagen, preferiblemente una Resonancia de Encéfalo (los manuales y los códigos dicen Resonancia de Cerebro como si el estudio mostrara solamente el cerebro) porque casi en el 70% de los casos los tumores encefálicos en los niños se localizan en la fosa posterior y este estudio es el que mejor muestra ese sitio.  

Que cuando ya descartó que los vómitos son de origen gastrointestinal, debe descartar una afección intracraneana (hipertensión intracraneana). Examine si el paciente tiene rigidez de nuca, le duelen los ojos al moverlos (hiperalgesia de globos oculares), tiene los ojos ´´torcidos´´ al moverlos lateralmente (generalmente por parálisis del VI par) o si tiene una pupila más dilatada que la otra.  

Que una cefalea intensa (´´como un trueno´´ dicen algunos pacientes) que se produjo súbitamente en la madrugada (30-40%) después o durante un episodio de ira (16%), levantado un objeto pesado o haciendo unan gran fuerza (12%) en relaciones sexuales, pujando para defecar o pariendo (4%) puede ser producida por el sangrado de un aneurisma cerebral que produce una hemorragia subaracnoidea (HSA). Solicite una TAC simple de cráneo que en el 85% de los casos la muestra y en los cortes de la base pueden verse como unas ´´culebritas´´ blancas, esa es la sangre que salió del aneurisma. - En la TAC de cráneo la sangre reciente se ve blanca.-Traslade responsablemente al paciente a un mayor de nivel de complejidad en atención, habiendo instalado una venoclisis que contenga Solución Salina normal a razón de 150 cc por hora mientras lo traslada o durante el traslado. Nunca formule líquidos con dextrosa al paciente neurológico excepto que se encuentre en un estado de hipoglucemia. Si el paciente presenta hipertensión arterial que generalmente no es muy elevada,  no se la baje porque podría empeorar los fenómenos oclusivos si el paciente llegara a presentar  un vasoespasmo como una complicación que se presenta frecuentemente en esto casos  

Que los tumores, aún los malignos, muchas veces no producen cefalea y cuando la producen generalmente no es tan intensa. Recuerde que el primer síntoma de un tumor cerebral es una crisis convulsiva o una focalización neurológica de cualquier tipo: motora, sensitiva, cambios en la personalidad, disfunción mental, trastorno del lenguaje, de la marcha.      

Que la cefalea más frecuente intensa NO SÚBITA, crónica, sobretodo en un paciente consultador habitual, que a pesar del dolor no tiene aspecto de enfermizo, es la CEFALEA TENSIONAL o Cefalea por Contractura Muscular. Es de localización global, bitemporal, frecuentemente cérvico-occipital, los pacientes en ocasiones dicen ´´me arden los ojos´´, porque involuntariamente contraen los músculos orbiculares de los párpados. Formule una tableta de Hidroxicina 25 mgrs con una de una de un AINES al mismo tiempo informándole que tendrá somnolencia y no debe conducir un vehículo. Envié a consulta externa. Si es Ud quien recibe o lo maneja así en la consulta externa formule una tableta de Hidroxicina en las noches, fisioterapia para la columna cervical que solicitará así: movilidad pasiva, TENS, que la fisioterapeuta le motive para ejercicios de columna cervical en casa. Si lo envía a neurología, el neurólogo decidirá si le prescribe la aplicación de Botox en músculos cérvico occipitales y craneales o algún otro tratamiento.  Si el paciente padece de insomnio sería conveniente la consulta con psicología y si presenta éste y mucha ansiedad sería conveniente la remisión a psiquiatría.         

Que cuando se trabaja en un servicio de urgencias, en algunos casos debe revisar de nuevo rápidamente el diagnóstico previo porque en ese sitio, en la sala de urgencias, existe una alta probabilidad de equivocación, sobre todo en las madrugadas o cuando se encuentra muy cansado o al final de turno. 

Que cuando en un servicio de urgencias se hace el diagnóstico de ´´algo psicológico´´ existe una probabilidad de equivocación de más del 90%

Que los RX de Cráneo habitualmente no tienen ninguna utilidad en el estudio de una cefalea y el electroencefalograma la tiene muy escasa

CONTINUAREMOS 

CON OTRAS CAUSAS DE CEFALEAS

Y Repasaremos cuáles son las estructuras generadoras de dolor en la cabeza