TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE EN NIÑOS

TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TEC) EN NIÑOS

Hablemos del TEC leve que es de lejos, el habitual. Es muy común en niños y es la causa más frecuente de admisión al servicio de neurocirugía en los hospitales. La mayoría son traumas leves o menores desde el punto de vista clínico e incluye niños que han tenido en ocasiones una breve pérdida del conocimiento que puede llegar hasta los 5 minutos, asociada muchas veces con vómitos pero con recuperación inmediata completa. En estos casos la calificación en la Escala de Glasgow se encuentra  entre 13 a 15.

Al llegar al hospital estos pacientes son atendidos por un médico general o un pediatra y aunque no son una emergencia neuroquirúrgica si necesitan un apropiado manejo en particular para detectar tempranamente un deterioro e iniciar un adecuado manejo.

Si la responsabilidad inicial para el cuidado de estos pacientes no es del neurocirujano, los médicos clínicos de la urgencia necesitan tener el conocimiento y guías claras para estas 3 normas básicas:

·         Cuándo hospitalizar

·         Cuándo solicitar estudios de imagen

·         Cuándo referir al neurocirujano.

Pero por supuesto, primero ´´cómo examinar y como lo observo´´

Examinar.-

Habiendo leído muchas historias clínicas durante muchos años he observado datos inútiles, anotados como por inercia y sin ningún significado además de estar  bastante alejados de la realidad. Ejemplo, ´´pupilas isocóricas normoreactivas a la luz´´…

Estado de conciencia.-Comience por el estado de conciencia: niño despierto, somnoliento, estuporoso o comatoso. Comatoso? Pero si estamos hablando del trauma leve.

Estado mental.- Orientado o Confuso. En neurología, desde el puno de vista clínico los pacientes solo  están orientados o confusos, con sus diferentes grados de compromiso, pero solo eso, orientados o confusos. Acabe con eso de ´´no coordina´´. Quien lo habrá enseñado?  No diga que no coordina, la coordinación no es un estado mental sino una función motora, casi siempre cerebelosa.

Pupilas.- Todos conocemos el valor del examen de las pupilas en el paciente neurológico pero trate de mirar las pupilas en un TEC leve del niño y se dará cuenta de que no puede hacerlo porque el buen estado de conciencia no lo permite, el examinador  lo asustará, va a llorar intensamente, cierra los párpados con mucha fuerza y no habrá forma de observarlas sin hacerlo daño. En este caso, con un niño muy activo no tiene importancia este examen porque es obvio que está neurológicamente bien. Pase por alto este examen pero de todas maneras  aclaremos esto a seguir, eso de ´´pupilas isocóricas normoreactivas a la luz´´ es un dato que se anota de manera mecánica, por inercia y costumbre. No anote datos inservibles. Normoreactivas? Alguien le enseñó a medir la rapidez de la reacción de las pupilas al estímulo luminoso? Nadie, eso no lo enseñan. Solamente el especialista en enfermedades neurológicas va adquiriendo con el tiempo esta habilidad. No estimule las pupilas con una linterna que no sea la adecuada ya que el pobre estímulo luminoso es la causa más frecuente de una pobre respuesta pupilar. En este medio donde he ejercido durante muchos años he visto pocos médicos que utilicen linterna médica, es más, en los hospitales no las ofrecen y le dan tan poca importancia a este objeto tan útil que ofrecen cualquier linterna generalmente no medica que no aporta un buen haz de luz. Lo otro es que cuando tienen una verdadera linterna las baterías no sirven. Peor aún, que ultimamente creen ser ´´muy recursivos´´ utilizando desvergonzadamente la linterna de los teléfonos celulares, que tampoco sirven.

Pupilas isocóricas?, Sabe que le recomiendo? En TEC  en general tanto en adultos como en niños, lo que sirve es determinar rápidamente si observamos una dilatada y la otra normal. Cuando hay una pupila dilatada en determinado lado, recuerde que dentro del cráneo, en el lado de esa pupila dilatada tiene que haber  un efecto de masa que bien puede ser un hematoma epidural o subdural. Entonces lo que le debe preocupar es si las pupilas están o no iguales (isocóricas) y siempre darle importancia a la dilatada.  Ahora veamos esto, creé que puede mirarle las pupilas a un niño que se encuentra bien,  despierto, porque el TEC ha sido leve? No, nunca. Si esto lo puede lograr en el TEC de un niño es porque está muy comprometido, siendo ya un caso que debe preocuparle.  

Ya hemos examinado los 2 primeros aspectos, el estado de conciencia y las pupilas. Ahora vayamos a lo motor.      

Examen motor.-. Los niños menores no le obedecerán órdenes, por tanto observe la movilidad de sus extremidades en los brazos de la madre o en la cama. El examen neurológico del niño comienza observándolo en los brazos de la madre y su respuesta al entorno, en el cual estamos nosotros que normalmente somos rechazados por ellos.

Observación y Palpación de la cabeza. El clásico ´´chichón´´, este nombre coloquial es en realidad un hematoma subgaleal, el cual duele mucho al ser palpado y a la palpación de sus bordes se tiene la impresión  de hundimiento óseo del cráneo en ese sitio, o fractura deprimida, pero es solo una ilusión. Táctil. Pruebe y verá, pero le informo que esa palpación es muy dolorosa para el niño menor. Ahora en el niño mayor púber, adolescente o en el adulto si un hematoma subgaleal duele extremadamente debe existir debajo de él una fractura a veces lineal.

Bien, una fractura craneana lineal de por sí solo es preocupante si el paciente presenta un compromiso neurológico de cualquier índole porque debajo de ella puede haber un hematoma o una laceración del cerebro. Pero la fractura en sí no es un signo de máxima alarma.

Le recuerdo algo, por grande que sea un hematoma subgaleal nunca debe drenarse, nunca lo haga, puede estar retirando con el drenaje la hemostasis normal que está haciendo el hematoma pero lo más grave es que la probabilidad de infección es muy alta si lo hace- Nunca drene un hematoma subgaleal a ningún paciente. Se dice, se recomienda poner hielo sobre el hematoma. No le encuentro utilidad alguna ni en el adulto. Hágalo y verá la molestia y el dolor por el peso que el bulto del hielo hace sobre ese hematoma, además de que llega un momento en que ese frio representa otra molestia. Mejor dicho no tiene evidencia y molesta.                

Vómitos y utilización de líquidos IV. Los vómitos son muy frecuentes. Algunos autores dicen que se deben a una leve cerebelitis pero esto no se ha comprobado. Instale líquidos endovenosos a razón de entre 90 y 100 cc kilo de peso día, aunque algunos colegas se asusten. Uno no logra entender la razón de que persista la conducta de origen empírico de mantener con restricción de líquidos. Los líquidos no deben contener dextrosa y los pediatras que manejan tan hábilmente los líquidos IV deben colaborar en el manejo de estos pacientes. La dextrosa debe evitarse en todo TEC porque podría contribuir a cierto grado de acidosis cerebral, conduciendo en algunos casos a edema cerebral. No utilice restricción de líquidos que inexplicablemente formulan algunos médicos no neurocirujanos dizque para evitar sobrehidratar el cerebro (es un mito muy utilizado) ya que esta restricción podría conllevar a probables trombosis venosas o a compromiso de la perfusión cerebral por hipovolemia iatrogénica o contribuir a un vasoespasmo arterial cuando coexista una hemorragia subaracnoidea postraumática.Retire en forma absoluta la vía oral, trate de no administrar antieméticos ya que les puede inducir sueño y luego no se podrá diferenciar si es un sueño por fármacos o es una somnolencia  por empeoramiento del estado de conciencia. Manténgalo sin vía oral durante mínimo 8 horas en observación si hubo más de 4 vómitos, instruya a la madre acompañante para que no le suministre ningún alimento sin su autorización (habitualmente lo hacen). Cuando vaya a reiniciar la vía oral, lo debe hacer con pequeñas cantidades de dieta blanda o sólida, nunca reinicie con líquidos orales únicamente. Estos deben suministrarse en pequeñas cantidades. Si después de haberle dado de alta el paciente es nuevamente devuelto a la  sala de urgencias con vómitos, lo más probable es porque la madre le dió mucha comida o líquidos, pero ella no se lo va a decir. Debe reiniciar el mismo manejo que utilizó al inicio de la primera  atención e insistir en forma firme a ka madre que acepte las recomendaciones médicas.         

Cefalea.- En un porcentaje de 10 % de los casos en el TEC leve puede haber una cefalea que al parecer no es muy intensa

Amnesia postraumática.- En niños mayores 6 años y adolescentes puede encontrarse una amnesia postraumática que no reviste ninguna gravedad, no justifica remisión al especialista, de por si tampoco justifica exámenes ni de imágenes ni funcionales Curiosamente estos casos se asocian con cefalea de moderada a intensa, que tiende a desparecer y cuyo tratamiento se debe realizar solo con acetaminofen durante máximo 7 días.

Terror nocturno.- No se conoce la fisiopatología pero los niños menores y hasta la edad escolar, pueden presentar a partir de la primera o segunda semana episodios de terror nocturno que no justifican tratamiento alguno y que tienden a desaparecer en menos de un mes.

Corticoides. - Desde hace más de 40 años se demostró que estos medicamentos no tienen ninguna utilidad en el TEC así como tampoco en la ECV oclusiva ni hemorrágica. Uno se preguntan por qué continúan utilizándolos? No sirven no tiene ninguna utilidad demostrada, no tienen ningún grado ni clase en evidencia, pero exponen a los pacientes a los efectos secundarios de ellos, por ejemplo en el TEC severo su efecto es peor ya que estos medicamentos aumentan la excreción de nitrogenados, aumentando también la perdida de peso que de por si ocurre en estos los pacientes con un TEC severo   

Fracturas

En general y lo más frecuente, pueden ser, según el sitio, o región:

·        Frontal

·        Temporal 

·        Parietal

·        Occipital 

Las más frecuentes son las parietales. A las temporales y a las temporo-parietales lineales  que atraviesan en sentido de adelante hacia atrás se les debe prestar mucha atención dependiendo del estado del conciencia y si existe una lateralización motora, porque debajo de ellas puede formarse un hematoma epidural. Si le da salida de la sala de Observación porque el paciente se encuentra bien, hágale recomendaciones a la familia, que por ejemplo, vuelva a llevarlo al hospital si presenta un compromiso motor del lado opuesto a la fractura, si presenta vómitos, si se pone somnoliento, si tiene los ojos ´´torcidos´´, si presenta llanto permanente. Las occipitales en algunas pocas ocasiones suelen ser muy graves ya que podrían producir un hematoma de fosa posterior, lo cual es de muy muy mal pronóstico, tanto,  que en ocasiones no da tiempo para cirugía-   

Según la forma a grandes rasgos pueden ser

·        Lineal

·        Conminuta con ramas cortas o largas

·   Deprimida simple, cuando está hundida contra la cavidad craneana - Debe hacerse  cirugía llamada Esquirlectomía, porque el hueso deprimido puede irritar la corteza y generar epilepsia secundaria  

·    Deprimida expuesta, es cuando además de estar deprimida se asocia con una  herida del cuero cabelludo, Debe hacerse  cirugía llamada Esquirlectomía en menos de 2 horas, porque además de que el hueso deprimido puede irritar la corteza y generar epilepsia secundaria, estas deprimidas expuestas llevan ´´sucio´´ hacia adentro, muchas veces cuero cabelludo y/o cabellos que son un foco de infección que puede producir empiema epidural o absceso cerebral. Esta cirugía debe realizarse en un tiempo no mayor de 2 horas, si el paciente llega mucho tiempo después del trauma se debe informar a la familia el riesgo. Repito, no debe demorarse la realización del acto operatorio     

Luego hablaremos en forma sencilla e los diferentes hematomas