LAS CEFALEAS EN LAS URGENCIAS

CEFALEAS EN LAS URGENCIAS

La medicina no es para todo el mundo, necesita una personalidad muy especial. Estudie, aunque sea un poco diariamente o al menos con frecuencia.  

El paciente neurológico. –

Si Ud le tiene prevención o está predispuesto con estos pacientes, lo cual es frecuente, la culpa la tienen en gran medida sus docentes de la enseñanza de Lo Neuro durante el pregrado y ahora, en parte Ud también por perezoso. Grábese esto: al perezoso todo le parece difícil.   

Este tema de las cefaleas sobre todo en la sala de urgencias y como muchos otros motivos de consulta o situaciones en este servicio, exigen conocimientos claros, además de cierto grado de rapidez mental para hacer unas preguntas pertinentes mas o menos precisas, necesarias, tendientes a establecer bien el motivo de consulta, su evolución, indagar por los antecedentes, para luego hacer un examen rápido, práctico, pero no irresponsable. Si el estado del paciente lo permite, pídale que evalúe el dolor en una escala de 0 a 10, en la cual 0 es no dolor y 10 es el máximo dolor que pueda tener una persona. Trate de establecer si existe una correlación entre la intensidad del dolor relatado y la cara del paciente. La escala EVA, Escala Visual Análoga    

No se autoengañe diciendo que la urgencia no da tiempo para preguntar 

Tal vez en algunos casos, pero aun así en estos casos, mientras actúa, si existen acompañantes o si el estado de conciencia del paciente lo permite deben hacerse unas preguntas. Abandone ese autoengaño frecuente de decir ´´el paciente no colabora´´. Si se aprendió semiología y se hizo un buen entrenamiento, el paciente le aporta mucho. Siempre aporta.     

Nota.- El médico de urgencias siempre debe tener una linterna médica para trabajar. Este pequeño aparato se necesita en muchas patologías, pero notoriamente más en el paciente neurológico. No se concibe que no le hayan insistido en esto durante la formación. Difícil aceptar que trabajen en este servicio sin examinar y observar las pupilas. Por favor no lo haga con la linterna del celular, porque además de verse muy mal, esa clase de luz no es la que debe utilizarse para examinar las pupilas.

Sugerencias. –

No haga diagnósticos de ´´algo psicológico´´ en las urgencias, a no ser que el cuadro clínico sea muy evidente o una sospecha sólidamente sustentable. Al menos en el paciente que consulta por síntomas neurológicos en la urgencia, la probabilidad estadística de la etiología psicológica o psiquiátrica, corresponde solo al 1,6%. Hemos notado con indeseable frecuencia, este error de procedimiento tanto en la consulta externa como en la sala de urgencias. 

Tampoco envié al paciente con cefalea crónica al oftalmólogo o al optómetra. Esa errónea postura medica de que la cefalea crónica ´´mejora con gafas´´, no tiene ningun grado de evidencia, pero, aun así, continúan. Es un error viejísimo.  Un trastorno de refracción no produce una cefalea crónica intensa. Tampoco la Sinusitis. Esta antes de producir una cefalea tiene una serie de sintomas previos. La confusión está en que como los cortes del tomografo comienzan de abajo hacia arriba y en los cortes inferiores, los de la base del cráneo y hacia adelante, se observan los senos de la cara y en vista de que hay muchos pacientes que por alergia o algún otro padecimiento crónico los muestra edematizados u ´´ocupados´´ por secresiones, al reportar el estudio los imagenólogos leen ´´sinusitis cronica´´ la gran mayoria de médicos lo asumen como la causa de la cefalea.

Si el paciente relata cefalea y al examen le encuentra un ojo desviado generalmente ´´hacia adentro´´ (por parálisis del VI muy probablemente), ese cuadro obedece a una hipertensión intracraneana (PIC, presión intracraneana elevada) cuyos sintomas generalmente son cfales, nausesa, uno oambos ojos ´´torcido´´, desviados. Hasta demostrar lo contrario. Tampoco envíe ese paciente al oftalmólogo. Esa PIC se ncuentra elevada porque jay una situación intracraneana que la produce, que pueede ser: infecciosa (meningitis, encefalitis), edema de cualquier etiologia, hematoma, tumor, etc.  

Interrogue para determinar la etiología de la PIC elevada. Y solicite una Tac de cráneo o una resonancia de cráneoncefalo. Si el paciente es un niño, con cefalea y presenta un ojo desviado, se debe descartar un tumor de fosa posterior.     

A todo paciente niño, prepúber o adolescente con cefalea crónica, aunque no presente focalización neurológica debe tomársele una imagen, mínimo una Tac simple de cráneo. Igual todo adulto con un cuadro de cefalea crónica debe tener una Tac simple de cráneo.      

     

Pero recuerde, el primer síntoma de un tumor cerebral casi nunca es una cefalea sino una convulsión o un déficit neurológico de cualquier tipo, generalmente mental, un trastorno del comportamiento o un compromiso motor. En contra de lo que muchos piensan, la cefalea de origen tumoral no es intensa, es leve, más aún, en ocasiones ni siquiera existe cefalea, aunque el tumor sea maligno.

Averigüe en el servicio al personal, si conocen al paciente como un consultador habitual por cefalea crónica. 

Las cefaleas peden ser Agudas o Cronica. La cefalea crónica más frecuente es la Cefalea Tensional o por Contractura Muscular. Es una cefalea global, a manera de un cinturón o abrazadera que presiona toda la cabeza, puede ser bitemporal, se asocia con ardor en los ojos por contractura involuntaria de los orbiculares, pueden relatar dolor en la nuca, en los trapecios, en persona habitualmente ansiosa o emocional sensible e inestable. Lo llamativo es que presentan aumento del dolor cuando le tocan o palpan los músculos temporales. Pregúntele a este paciente probablemente ansioso si tiene el síntoma de ´´la percha´´ en el cual siente como si le colgaran del cuello una bolsa o mochila muy pesada. Este es el síntoma de la percha. También es probable que presente dolor a la palpación de los puntos suboccipitales

Atención a esto. Tenga en cuenta. Muy atento!  si esa cefalea relatada como AGUDA INTENSA y de inicio súbito, es decir, CEFALEA SÚBITA INTENSA (´´como un trueno´´, así le llaman algunos pacientes) es muy probable que se trate de un HSA (Hemorragia Subaracnoidea) por sangrado de aneurisma cerebral en el 50 a 70% de los casos. 
Entonces, si ud se encuentra en una sala deurgencias, llega un paciente relatando una cefalea intensa, la primera pregunta debe ser que si esa cefalea fue de aparición SUBITA, es decir, el pacente tuvo una cefalea intensa súbita puede tratarse de un sangrado por aneurisma cerebral. Esa cefalea es muy difícil de tratar. 
COMO SE PRESENTA EL PACIENTE?
Relatando una cefalea muy intensa que fue de aparición subita, se le ve realmente adolorido, mal, probablemente con los ojos cerrados por fotofobia.  
QUE DEBO HACER?Solicite una cama aislada de ruidos, hemograma, glucemia, EKG, electrolitos. En esta HSA aunque el paciente no tenga infeccion alguna habrá leucocitosis, auque no seadiabético habrá glucemia elevada y si en los electrolitos encuentra hipernatremia, es muy probable que vaya a hacer un vasoespasmo, que resulta ser una complicacion de mal pronóstico de esta HSA. Se presentan en el EKG 3 o 4 cambios que algunos pueden confundir con un infarto del míocardio. 

TAC simple de cráneo. En el 15% de los casos no se observa la HSA, entonces el especialista realizará una punción lumbar para confirmar el sangrado o solicitará una Resonancia Magnética en secuencia Flair. De todas maneras el paciente terminará en Angiografía Cerebral de 4 vasos para identificar el aneurisma, pero ya  Ud envió a ese paciente a una UCI neurológica o a una UCI general. No se demore con el paciente allí. Ese stress de las urgencias puede conducir al Resangrado con el cual el paciente tiene más de 85% de probabilidad de muerte.         

·        Tenga en cuenta que la cefalea no esté asociada con fiebre para pensar en una neuroinfección, meningitis, por ejemplo, aunque muchas veces en las meningitis no se presente fiebre, o en otra infección extraneurológica.

·        Tenga en cuenta que si además de la cefalea, el paciente esta presentando un déficit neurológico de cualquier tipo, debe solicitar una TAC simple de urgencias

·        Que el paciente no tenga antecedentes de un cáncer primario en cualquier órgano

·        Que el paciente no tenga SIDA ya diagnosticado o que presente todos los elementos clínicos para pensar él. En el 21% de los casos el diagnóstico de esta enfermedad se hace  a partir de un síndrome neurológico.   

·        A todo paciente  menor de 15 años con una cefalea de 5 - 7 días de evolución, solicite una imagen tomográfica. Si no tiene lesión expansiva de fosa posterior, piense en una meningitis.

·        Todo niño o menor de 15 años con cefalea, amerita mínimo una TAC de cráneo.

·        Cualquier paciente que haya sido objeto de una anestesia peridural reciente y relate una cefalea que ´´lo tiene loco´´, no se mejora con nada, con ningún analgésico, ni opioides, lo que está sucediendo en este caso es lo siguiente: durante la punción lumbar para la anestesia peridural cuya aguja es gruesa, involuntariamente el anestesiólogo la introdujo en el espacio subaracnoideo. Eso produjo un orifico grande por donde sale líquido cefaloraquídeo LCR, que formó una fístula de LCR cuya salida produce hipotensión intracraneana, de allí la cefalea. Debido a la gravedad, esas posiciones de pies o sentado aumentan la salida del LCR. Al paciente le han recomendado que ingiera  muchos líquidos y permanezca acostado. Pues no, esto no es así, no tiene ninguna clase de evidencia. Lo que debe hacer Ud es enviar ese paciente al anestesiólogo nuevamente para le haga un ´´parche hemático´´. Este sencillo método, se realiza de esta manera: Le hacen una punción venosa retirándole 4- 5 cc de sangre que le inyectarán en una nueva punción lumbar. Eso se llama Parche Hemático, ya que esa sangre sellará el orificio. Posterior al procedimiento debe permanecer acostado durante 8 horas y luego deambular normalmente.      

·        Una mujer con parto reciente y una cefalea de leve a moderada permanente, solicite una TAC simple de cráneo. El embarazo aumenta el factor de crecimiento vascular tumoral, de algún tumor que tuviera previamente al embarazo

·        Un paciente adulto mayor, con antecedente de tabaquismo y tos que se ha intensificado en los últimos 3 meses, que luego comience a relatar cefalea leve o moderada permanente, solicite una TAC simple de cráneo. Si este paciente además de la cefalea (o sin ella) presenta una convulsión, con seguridad tiene una metástasis cerebral.    

·        OJO, SOBRETODO ESTE CASO, un paciente que relata cefalea y disminución de la agudeza visual, pregúntele que si en ocasiones tiene visión doble´´. Además, de pronto ha perdido el apetito por una sensación permanente de algo parecido a las náuseas. En este caso  piense en un síndrome PIC elevada, de Presión Intracraneana elevada. Este síndrome generalmente es así: cefalea, náuseas, vómitos, visión doble lo que llamamos diplopía (por parálisis del VI par de cualquier ojo). Esta PIC elevada está ocasionada por una lesión expansiva de cualquier tipo: tumor, hematoma, quiste, hidrocefalia. Solicite TAC inicialmente simple de cráneo. Si es un niño, solicite Resonancia de cerebro (dicen de cerebro, pero realmente es de encéfalo).

·        Si se trata de un niño con PIC elevada, tiene 70% más o menos, de probabilidades de tener un tumor de fosa posterior

      

Pero la más frecuente de las cefaleas es la llamada CEFALEA TENSIONAL,  cefalea por contractura muscular. En ocasiones (no siempre) asociada con tensiones emocionales, pero casi siempre en personas que aunque dicen ser tranquilas realmente tienen temperamento ansioso.

Nota.- siempre antes de administrar un medicamento pregunte por las contraindicaciones de él

Tratamiento de ésta TENSIONAL.

Tal como puede hacer con la migraña en la sala de urgencias, una tableta de Hidroxicina 25 mgrs, asociada (al mismo tiempo) con un AINES. Otra opción, una benzodiacepina suave tipo Alprazolan 0.5 cada 12 horas, durante 3 días con una tableta de Acetaminofen 500 mgrs de buena calidad. Busque a la fisioterapeuta de la urgencia para un masaje a músculos paraespinales cervicales y trapecios, aplicación de TENS y movilidad pasiva de columna cervical.

Además de la medicación remita a fisioterapia y terapia con psicología.           

CONTINUAREMOS