EL DIAGNOSTICO NEUROLÓGICO PRACTICO

LO  QUE  DEBEN  SABER LOS MEDICOS  GENERALES  O  ESPECIALISTAS ´´NO NEURO´´ SOBRE LA NEUROLOGIA - UN  INTENTO  DE  MANUAL  PARA  EL  ABORDAJE  DEL PACIENTE NEUROLOGICO  FACIL,  RAPIDO  Y  EFICIENTE

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.

Prólogo.-

Un aforismo -- Hay tres letras P que nos distancian de un buen diagnóstico y de un buen ejercicio de la medicina

Prisa (la prisa)

Pereza (la pereza)

Pobreza en la información (la pobreza de la  información)

Inicio.-

La primera pregunta que debemos hacernos ante un paciente neurológico es, DONDE  ESTA LA LESION? La lesión que está produciendo esa enfermedad, ese síntoma o ese síndrome neurológico que le llevó a consultarnos. Para ello hay que recordar la anatomía pero no esa anatomía del detalle no útil para el M. D. en la práctica diaria

El Sistema Nervioso (SN) se divide en

·        Sistema Nervioso Central SNC

·        Sistema Nervioso Periférico SNP

·        Sistema Nervioso Autónomo SNA (llamado también neurovegetativo, vegetativo, simpático)

 

El SNC está compuesto por el Encéfalo y la  medula.

El encéfalo está compuesto por Cerebro, Tallo y Cerebelo       

El Tallo lo componen (de arriba hacia abajo) el Diencéfalo (que a su vez está constituido por el tálamo, el hipotálamo, el epitálamo y el subtálamo), al diencéfalo le sigue el mesencéfalo, el puente (o protuberancia) y el bulbo ------ Se podría decir que cuando el tallo sale del cráneo hacia abajo, al salir del foramen magno, ese gran orifico que tiene la base del cráneo, se llamará medula espinal.

SNP se llama así a partir de las raíces que salen de la medula. Podemos decir que los pares craneanos equivalen a la raíces. A estas les sigue el nervio periférico, la placa mioneural  y por último el músculo.

Hasta aquí le llamaremos SNP (es músculo no hace parte del SN, pero en vista de que existe una gran cantidad de enfermedades neurológicas que lo afectan, lo situamos dentro de esta semiología) 

Así entonces, la lesión puede estar en

1.   Cerebro (en el hemisferio derecho o en el izquierdo)

2.   Tallo

3.   Cerebelo

4.   Médula espinal (he visto que muchos médicos la traducen inglés como ´´cordón medular ´´ por el hecho de que en inglés se llama spinal cord) Eso se llama traducción macarrónica.

5.   Raíz nerviosa (los pares craneanos pueden ser considerados como una raíz nerviosa que tienen un componente intracraneano y otro extracraneano, es decir en su viaje desde donde nacen hacia donde van)

6.   Nervio periférico

7.   Placa mioneural (su enfermedad emblemática es la Miastenia Gravis)

8.   Músculo

La lesión estaría en alguno de estos ocho sitios o en varios de ellos como sucede en algunas enfermedades por ejemplo, en la esclerosis múltiple, o en algunas sistémicas que afecten el SN, o en el politraumatismo con trauma craneoencefálico que puede comprometer por ejemplo, al encéfalo y la columna vertebral con un cuadro de lesión raquimedular. De suyo un paciente con dicho politraumatismo y una calificación de ocho en la escala de Glasgow o menor de ocho tienen esa probabilidad en el 60% de los casos)

Esto de tratar de localizar el sitio de la lesión corresponde a la  NEUROANATOMÍA.

SEMIOLOGÍA. Cómo se expresa clínicamente esa lesión según donde se encuentre corresponde a la semiología. Quiere decir que cada sitio afectado presenta una determinada y específica semiología?  Debemos aprenderla pero de una manera práctica como lo explicaré en otro capítulo

ETIOLOGIAS

Ahora, cuál podrá ser la causa de esa lesión? Esto corresponde a las etiologías, que generalmente tienen una palabra o situación clave que debemos establecer a través del interrogatorio. Ellas habitualmente son éstas:

1.   VASCULAR palabra o situación clave: aparición súbita. Generalmente lo súbito es de origen vascular, por ejemplo, un infarto de miocardio, un infarto cerebral, una hemorragia cerebral, etc.

2.   NEOPLASICA, la palabra clave es PROGRESIVA. Lo neoplásico tiene una evolución progresiva. Si esa evolución progresiva fue o es lenta, la neoplasia probablemente sea benigna. Si evolucionó de manera rápida, la neoplasia es maligna, ya sea primaria o metastásica

3.   INFECCIOSA – La situación clave es la fiebre aunque no siempre sobre todo en los ancianos quienes en algunas ocasiones padecen de anergia y hacen fiebre. Esta etiología frecuentemente tiene una evolución subaguda. En esa etiología están las bacterias, los virus, los hongos, los parásitos, las micobacterias, las rikecsias, los treponemas, todos, etc. y hoy en día habría que abrirle un capítulo aparte a los priones que aunque son proteínas, en algunos casos tienen un comportamiento clínico parecido a lo infeccioso.

4.   TRAUMATICA --- Situación clave? El trauma. Busque evidencias de él aunque en ocasiones no son tan obvias. Revise, desnude por completo al paciente que le llevan en coma a la urgencia con trauma evidente o no. Ojo con lo del maltrato infantil.

5.   TOXOMETABOLICA. En muchas ocasiones debe preguntar mucho a los acompañantes y fijarse en la clase de acompañantes del paciente. Aquí situamos a las neuropatías toxicas, las producidas por la hiperemesis gravídica, las debidas a contacto con substancias tóxicas por ejemplo,  aquellos pacientes  que por su oficio deben tener contacto con tóxicos y no les suministren la protección adecuada o requerida por ley. Sobre todo en las fábricas de baterías relacionadas con la intoxicación por el plomo o en el agro por las substancias de fumigación, los niños y los accidentes domésticos, información cuyos padres omiten por temor, la hiponatremia, los comas metabólicos, los estados de coma o de estupor por tóxicos utilizaos con fines delictivos. Los estados de alteración de la conciencia, agitación o coma por consumo de substancias adictivas.             

6.   OSTEOMUSCULAR. La lumbalgia, las tortícolis, los esguinces, la artritis, la espondiloartrosis, el espasmo de los músculos paraespinales (por favor tenga cuidado con la formulación de los miorelajantes, sobre todo el tan utilizado metocarbamol y ahora la tizanidina. No solo son de dudosa utilidad, sino que no resuelven el problema ya que el espasmo en sí no es sino en ocasiones una respuesta defensiva. Ud. realmente, honradamente ha visto que algún paciente se haya mejorado con esta medicación? Siendo de una muy dudosa utilidad producen el síndrome colinérgico que consiste en lo siguiente: ´´seco como un hueso (resequedad de boca), rojo como un rábano (vasodilatación, sobretodo facial) y loco como una cabra´´ (un poco de confusión mental debida a su acción central).

7.   HEREDODEGENERATIVAS, las miopatías hereditarias, la esclerosis múltiple, la ELA o Esclerosis Lateral Amiotrófica, las disautonomías hereditarias (que producen los estados sincopales graves), la Corea de Huntington del adulto, la enfermedad de Parkinson, las demencias tipo Alzheimer, las otras no Alzheimer,  las vasculares, el Guiile de la Tourette. Etc.

8.   CONGENITAS. La llamada parálisis cerebral que no es sino una Encefalopatía Hipóxico - isquémica por parto distócico o cualquier otra causa perinatal, la parálisis de Erb  debida a que durante el parto se traccionó muy fuerte el miembro superior produciendo una lesión traumática del plexo braquial con la consecuente disfunción motora, las infecciones por sida de la madre y otras infecciones relacionadas con el nacimiento.

9.   IATROGENICAS – Pregúntele al paciente o a los familiares si se encuentra tomando algún medicamento. Ud. debe saber que no existe el medicamento ideal, todos tienen efectos adversos, por ejemplo, el síndrome extrapiramidal por inadecuada formulación de antieméticos o de los medicamentos antiflatulénticos, el daño a la mucosa gástrica o el daño renal debido al uso prolongado de AINES, (la gran cantidad de morbilidad que producimos los médicos con la formulación, muchas veces bien intencionadamente) – No existe el medicamento ideal. La toxicidad de los medicamentos formulados para las enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, la gran toxicidad de la amiodarona, a pesar de que a diario en el mundo salva muchas vidas. Las estatinas,  el Clopidogrel (ya se sabe que a largo plazo puede producir hemorragias intraparenquimatosas encefálicas), etc.

10.               PSICOGENA. Téngale un poco de temor a esta etiología a no ser que sea muy evidente. Parece ser que lo psicógeno equivale solo al 1,66% de la probabilidades cuando un paciente es llevado a la urgencia porque ´´LED DIO ALGO´´.  

En ocasiones los médicos tenemos ciertas costumbres desconcertantes.  Por ejemplo,  cuando no sabemos la etiología de una enfermedad, decimos que lo que el paciente tiene es de origen viral, idiopático o psicógeno.