NEUROLOGA Y EMBARAZO

NEUROLOGIA - GINECOLOGIA

Y

 EMBARAZO

Estas anotaciones son el producto de la traducción de trabajos realizados por varios autores norteamericanos más unos pequeños aportes personales  

Oscar Redondo Makacio

Neurocirujano

Universidad Javeriana

Residencia Santa Marta

Colombia

 

 

MIGRAÑA

La migraña, dolor recurrente idiopático  con ataques que duran horas o días. El dolor suele ser unilateral, pulsátil, de moderada intensidad  y a menudo  se acompaña de nauseas, vómitos, fotofobia y fonofobia.

Clasificación (muy somera)

ü Sin aura significa que  no hay síntomas neurológicos, 

ü Con aura síntomas de  la corteza o de tallo  que van presentándose en un tiempo que oscila entre 5 a 20 minutos para persistir por menos de 60 minutos. Después aparece la cefalea

Es un trastorno neurobiológico en que el sistema serotoninérgico tiene un umbral bajo para ser activado  espontáneamente o por cambios neuroquímicos o humorales- (desde unos 10 años más o menos ya se sabe que no es tanto de origen “vascular” como se decía con tanta seguridad),luego se activa el sistema trigéminovascular que produce la cefalea con o sin síntomas neurológicos.

La incidencia es igual en varones y en mujeres pre-púberes pero después en la adultez es mayor en mujeres con una relación tres veces mayor, por lo que se cree  que al menos en uno de sus componentes esa cefalea está relacionada con el ciclo reproductor, la bioquímica y farmacología de los esteroides ováricos. 

En un porcentaje del 10% las mujeres tienen verdaderas migrañas menstruales que son causadas por concentraciones siempre altas de estrógeno seguidas por  una disminución repentina de estos.- así, la administración prolongada de estrógenos retrasa la aparición de los ataques (Sommerville 1.992) durante todo  el tiempo que estos se encuentren altos.

Durante el embarazo se encuentra un incremento sostenido de 100 veces de la concentración de estradiol, por ello el 70% de las mujeres mejoran la migraña durante el embarazo, sobre todo las que la sufrían menstrualmente.

Rara vez comienza durante el embarazo Chancellor y colaboradores encontraron que las que presentaron migraña con aura en 9 pacientes estudiadas, 4 tuvieron trombocitopenia, dos preclampsia  y una de ellas amenaza de aborto.

Se debe tener cuidado con este diagnóstico puesto que muchos otros síndromes pueden remedar la migraña. Por ejemplo, las embarazadas fácilmente pueden presentar hipercoagulabilidad y por ello cuando se tiene una de estas pacientes con lo que llamamos migraña con aura que haya presentado este cuadro clínico primera vez en la vida coincidiendo con el embarazo deben descartarse otras enfermedades, recordando que de por si el embarazo aumenta la vascularización de cualquier malformación arteriovenosa o tumores tipo hemangiomatosos y el factor de crecimiento tumoral.

Cefalea Tensional el nombre que actualmente se le da es el de  cefalea por contractura muscular. Pero en general y en la práctica se sigue diciendo cefalea tensional.

Esta cefalea consiste en episodios recurrentes de dolor que duran de minutos a días. Es un dolor típicamente compresivo, amanera de un cinturón en ocasiones no tan leve puede ser moderado o intenso, con frecuencia cérvico-occipital bilateral, no empeora con las actividades físicas comunes, no se acompaña de nauseas pero si de fotofobia y fonofobia - A veces proviene de la tensión involuntaria de los músculos paraespinales cervicales, incluso de los trapecios y los músculos occipitales temporales y el frontal. Todos estos músculos se relacionan e interconectan a través de fascias Esta cefalea es inducida por mecanismos mentales y a diferencia de la migraña no suele mejorar durante el embarazo.

Algunas embarazadas presentan lumbalgia por la gran tensión que se impone a los músculos lumbares debida a la hiperlordosis lumbar fisiológica del embarazo. Desde allí produce tensión dorsal  que es trasmitida a los músculos de las regiones anteriormente citadas. Estas mujeres con cefalea tensional no presentan síntomas neurológicos ni tienen aspecto de enfermas.

Hemorragia  Subaracnoidea (HSA).

Esta hemorragia se presenta clínicamente con una cefalea súbita intensa. Así se define en general la HSA producida por el sangrado de un aneurisma cerebral en cualquier paciente, embarazada o no y a cualquier edad. Explica el 50% de las  hemorragias intracraneales durante la gestación, casi siempre por ruptura de aneurismas o malformaciones  arterio venosas

Otras causas de HSA

·       eclampsia

·       abuso de drogas ( en particular cocaína )

·       coagulación intravascular diseminada

·       diátesis hemorrágica

·       endometriosis ectópica

·       enfermedad de Moya-Moya (oclusiones intracerebrales vasculares arteriales progresivas)

·       endocarditis infecciosa subaguda 

·       coriocarcinoma = esta hemorragia puede remedar eclampsia por la asociación con la hipertensión arterial

Hemorragia   Intracerebral Espontánea

Se presenta en ocasiones con cefalea súbita, repentina intensa y empeoramiento neurológico rápido en pocas horas (en 4-6 horas), se empeoran porque el coagulo puede aumentar en ese tiempo el 40% de su tamaño inicial) Casi todos los casos se deben a hipertensión arterial dentro del marco de una eclampsia pero también debe descartarse el sangrado a parénquima de un aneurisma cerebral 

Otros factores de riesgo son:

·       malformaciones AV

·       trombosis cerebral venosa,  abuso de alcohol y cocaína

·       tumores cerebrales muy vascularizados

·       en EE.UU del 8 al 17 % de las embarazadas consumen cocaína  y el algunas ciudades parece ser del 45%

·       las mayores concentraciones de estrógeno pueden dilatar vasos anormales.

Tumores

Durante el embarazo los tumores cerebrales pueden crecer más del 25 % ya que durante él aumenta la vascularización. También aumenta el tamaño, la cantidad y el grosor de los vasos de las malformaciones arteriovenosas (MAV).

Trombosis Venosa Central (Cerebral)

El embarazo aumenta 13 veces la probabilidad de sufrir ataques vasculares cerebrales en mujeres jóvenes, y el clásico es la trombosis venosa    cerebral.  Comprende 60% a 80% de los accidentes isquémicos cerebrales de tipo gravídico.

Trombosis del Seno Longitudinal Superior. A veces sin signos neurológicos, la trombosis de este seno  bloquea las vellosidades aracnoideas después de lo cual se presenta  la hipertensión  endocraneana por bloqueo del sistema de drenaje del cerebro y también por edema postoclusivo. (En el encéfalo después de toda oclusión arterial o venosa se produce un edema perilesional).

Esta trombosis se produce por los cambios que existen durante el embarazo, los que a su vez generan una hipercoagulabilidad sanguínea, debida ésta al aumento de  los factores V, VII, VIII, IX, X y XII  y  el fibrinógeno, disminuye la antitrombina III,  disminuye la actividad del plasminógeno tisular, disminuye la proteína  S y las plaquetas se vuelven hiperagregables. No se ha precisado el factor desencadenante de este cuadro.

Esta situación se observa en un caso por cada 2.000 a 10.000 partos (?). Un rango diferencial muy alto. No les parece?

Parálisis Facial

Ataca de 38 a 45 mujeres por cada 100.000 embarazos en comparación con 17 x 100.000 mujeres/año de las que no están embarazadas. El 66% de los casos se presentan en el tercer trimestre. En algunas ocasiones en el postparto. El pronóstico es bueno y se restablecen gradualmente a los 90 días.

Tratamiento. Hay quienes se inclinan por prednisolona durante 10 días dosis diarias de 40 a 60 mgrs y otros dicen que no altera el pronóstico ni el curso. Es preferible no utilizarla ya que habría que descartar previamente infecciones virales en madre y feto antes de usarla  y eso no siempre es posible. De todas maneras estas pacientes mejoran notoriamente con una fisioterapia, además, en los casos de parálisis facial de cualquier paciente no embarazada los estudios no han demostrado que la mejoría se acelere o haya menos secuelas con el uso de corticoesteroides. 

Tampoco se aconseja utilizar antivirales en las embarazadas como se hace empíricamente con los otros casos.

Radiculopatías (compresión de una raíz cualquiera. Lumbar, en este caso)

El dolor empeora en la noche como en cualquiera compresión de raíz. Eso que genéricamente llaman ´´ciática´´ clásica. El embarazo puede predisponer a una hernia del disco lumbar,  pero en la práctica es muy raro que suceda a no ser que previamente existiera. Tuve una paciente de 28 años de edad a quien siendo soltera se le hizo el diagnóstico clínico y de imagen, de una hernia L5/S1 medianamente sintomática que prefirió no operarse, Años después ya habiendo tenido dos hijos la operé cuando el menos tenía 3 años de nacido. No hay en medicina quirúrgica nada tan desconcertante e impredecible como las hernias discales (sobre todo las lumbares) y la cirugía.  

Anestesia Peridural.- El riesgo de afectación (lesiones) de medula espinal o de raíces por anestesia epidural es del 0.1 % o menos - En lo referente a ese riesgo y la médula, cuando por esta clase de anestesia se forma una aracnoiditis que conduce a lesión medular, se trata es de una aracnoiditis química que ascendió, que subió, ya que donde esta anestesia se aplica que es en la región lumbar, allí no hay médula. La médula llega o termina en el espacio entre las vértebras L1 y L2. En una revisión que hice encontré que la probabilidad de esta aracnoiditis por anestesia peridural es de 1 en un millón de casos, independientemente de factores relacionados con el anestesiólogo. Pareciera más debido a factores tisulares personales de la paciente. La probabilidad de esta aracnoiditis relacionada con la anestesia peridural se puede dar en cualquier paciente.     

Plexopatia Lumbosacra

Durante el parto vaginal puede presentarse una lesión del plejo lumbosacro. Se presenta con un dolor de irradiación radicular en el trayecto del ciático, intermitente que aumenta durante las contracciones uterinas.

Entre los factores de riesgo están.

·       el trabajo de parto prolongado

·       el uso de fórceps  ( cada vez  menos utilizado )

·       la desproporción cefalopélvica

·       y la primigravidez..

Meralgia Parestésica de Roth. O neuropatía del femorocutáneo. Se presenta en el último trimestre del embarazo y se trata de una lesión por compresión o atrapamiento de este nervio, generalmente en la periférica de su trayecto, en el tercio externo de la región inguinal. Los síntomas se presentan como una anestesia dolorosa en la parte anterolateral del muslo. Es algo que al inexperto le podría parecer absurdo o paradójico y con razón, ya que la paciente refiere: ´´…vea doctor(a), no me lo siento pero me duele´´. Y es así, la paciente dice…´´Dr. (a) no me siento esta parte pero me duele, me arde y me hormiguea, pero cuando me la toco no me la siento…´´ (eso, en terminología neurológica es una meralgia). Es una situación muy molesta, dolorosa, se trata de un hormigueo con ardor. En vista de que es un dolor de tipo neuropático, puede aumentar durante la noche. Los dolores neuropáticos aumentan en la noche. Por qué? No sé, pero así se ve en la práctica diaria.  Esta meralgia se debe a una compresión del nervio femorocutáneo en el tercio externo de la región inguinal probablemente debida a ´´la caída”  del abdomen grávido, que presenta ya en este tercer trimestre, cambios en la elasticidad, el estiramiento y la distensión de la pared abdominal lo que conlleva al atrapamiento del  nervio en la región inguinal (por donde emerge al muslo) ejerciéndole presión. En algunos pocos casos la  compresión de ese nervio se produce dentro del piso de la  pelvis.

Tratamiento

Depende de la localización de la lesión. Para saber si se trata de una compresión en la región inguinal haga lo siguiente: percuta con un dedo el sitio comprendido entre la espina ilíaca antero superior dos cmts. (a veces más) hacia la línea media, en la región inguinal; si la paciente experimenta una sensación de dolor como una corriente eléctrica, la compresión está allí. Si no hay respuesta continúe buscándola y si después de varios intentos sigue sin responder, la compresión estará en el piso de la pelvis.

Si la compresión está en la región inguinal (casi siempre es allí) se debe hacer una infiltración con anestesia local SIN EPINEFRINA en caso de que la embarazada se encuentre con hipertensión arterial.

Si la compresión no es en la región inguinal y con la hipótesis probable de la compresión del nervio ocurrida en el piso de la pelvis,  pruebe sugiriéndole a la paciente que se acueste del lado opuesto durante un rato prolongado durante el día y que trate de dormir en esa postura durante la noche.

Debe aprender, la técnica para realizar la infiltración. Es muy sencilla y puede hacerse  en el consultorio).

Y A TODAS  ESTAS, QUE ES UN DOLOR NEUROPÁTICO?

Ya que hoy se habla tanto del dolor neuropático, es el dolor que se produce por una lesión física o química a un tronco nervioso, a una raíz al salir de la medula, (ejemplo una compresión de la raíz en la columna cervical lumbar por una hernia del disco) a un nervio intracraneal (ejemplo, la neuralgia del trigémino o V par craneal) o a un nervio periférico (ejemplo, la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano). También puede darse aunque muy raramente, un dolor neuropático de origen central sobre todo por lesión talámica. He visto solo un caso y fue durante mi residencia; se le presentó a una paciente afrodescendiente mayor de 50 años, con hipertensión arterial, que presentaba una hemorragia intracerebral de pequeño volumen en el tálamo, asociada además, con el único caso de hemibalismo lado opuesto que he visto.  

Síndrome del Túnel Carpiano

(Es también un dolor neuropático)

La incidencia parece ser del 20%  y mejora inmovilizando las muñecas con férulas. De todas maneras va a mejorar después del parto en casi todos los casos y cuando no lo hace debe enviarse a un cirujano de mano.

Guillain-Barré

La incidencia no es mayor que la de las mujeres no embarazadas. El diagnóstico diferencial incluye porfiria, difteria, botulismo o toxinas. La ausencia de manifestaciones fetales indica que la inmunopatogenia de la enfermedad comprende factores que no cruzan la barrera placentaria. El embarazo, el trabajo de parto y la expulsión se producen de manera normal. Para el momento del parto las contracciones uterinas son de igual intensidad que en una mujer sana  pero la imposibilidad de pujar de una manera eficiente, hace indispensable   la cesárea.

Miastenia Gravis

Las embarazadas con esta enfermedad durante el embarazo empeoran en un porcentaje del 33% y otro 33% no muestra cambios, pero si se produce una exacerbación de la miastenia, la interrupción del embarazo no mejoraría el cuadro clínico.

Embarazo y Epilepsia

Los criterios empíricos comunes y la práctica médica refuerzan la idea de que es mejor no utilizar medicamentos durante el embarazo. Esta situación es difícil en vista de que hay un gran número de mujeres en edad reproductiva que tienen epilepsia. Las pacientes con epilepsia durante el embarazo pueden presentar un agravamiento en la frecuencia e  intensidad de las convulsiones además de que presentan una riesgo mayor (aunque pequeño) de aborto espontáneo.

Además, los antiepilépticos teóricamente agravan el peligro de que surjan problemas por su ingesta

·       malformaciones congénitas

·       rasgos dismórficos en la cara

·       retraso en el desarrollo

·       muerte perinatal y alta mortalidad infantil

Cada año nacen en EE UU  20.000 hijos de epilépticas.

Las epilépticas embarazadas son consideradas como gestación de alto riesgo. Sin embargo, estos peligros antes enunciados pueden disminuir con  algunas medidas, como verificar si se pueden interrumpir o no los antiepilépticos (esta opción constituye un riesgo muy alto), utilizar uno solo de ellos y en la dosis mínima eficaz además de administrar multivitamínicos con ácido fólico. En mi experiencia y de los especialistas consultados en congresos o reuniones y conversaciones científicas esto de la teratogenicidad de ellos  es cierto pero no es ´´demasiado frecuente´´ como se teme.

En la práctica, suspender un anticonvulsivante representa mucho riesgo. De todas maneras es conveniente saber que la intervención de los antiepilépticos para producir  malformaciones es de 4 - 6% frente a  2 -  3 % de la población general.

Las tasas de transmisión genética de la epilepsia se han estimado en exceso, pero si es cierto que los hijos de las epilépticas en realidad tienen un aumento de tres veces el riesgo de presentar convulsiones en tanto que los hijos de los varones epilépticos no tienen un riesgo significativamente mayor de presentarla  en comparación con los demás niños hijos de varones no epilépticos.

Métodos Anticonceptivos.

Las pacientes con epilepsia que utilizan anticonceptivos orales para regular su menstruación, evitar los embarazos o para ambos fines, recordemos que la mayor parte de fármacos de este tipo contienen estrógeno y esta hormona posee efectos epileptógenos en animales y humanos.  Esto al menos teóricamente, pero en un estudios doble ciego no se ha demostrado un aumento en la frecuencia de las convulsiones después del consumo de anticonceptivos.

Los antiepilépticos inductores de la actividad enzimática de  microsomas hepáticos como la carbamazepina, el fenobarbital, las fenitoina (hidantoinas), la primidona,  disminuyen las concentraciones plasmáticas de los  anticonceptivos y ello produce una gran tasa de fracaso en la anticoncepción.

PREGUNTA FRECUENTE: ´´Dr.(a) sufro de epilepsia, deseo tener relaciones sexuales pero no quiero embarazarme, que debo hacer?

RESPUESTA: ´´Utilice medios mecánicos para la anticoncepción. Es lo más seguro. O busque asesoría especializada para que le formulen los nuevos anticonceptivos que tiene menor cantidad de estrógenos.

Con cierta frecuencia las convulsiones cambian durante el embarazo, aunque no siempre. En los estudios estos resultados han sido variables y no sabe uno como interpretarlos ya que estos concluyen con un rango que va desde  4% a 75%.

Estudios recientes mostraron una cifra que va de 5% al 25 %. Cuatro investigaciones recientes mostraron que en  60 a 83% de las epilépticas embarazadas no hubo cambios importantes en la frecuencia de las convulsiones.

Los cambios más frecuentemente responsables del aumento son, la alteración en la síntesis de las hormonas y sus concentraciones séricas, por ejemplo, la gonadotrofina coriónica aumenta durante el primer trimestre y disminuye en los dos últimos y ella disminuye el umbral para las convulsiones) lo que ha demostrado que durante estos meses la paciente puede convulsionar. Ahora, el metabolismo aumenta por el aumento de peso, hay retención de sodio y agua y cambian, los niveles séricos del anticonvulsivante se alteran y pueden necesitar un ajste en las dosis para evitar las convulsiones.

La deprivación del sueño. Esto es quizás lo más importante, (lo cual es valedero para todos los epilépticos), el stress físico y psicológico  disminuyen el umbral para las convulsiones

Cambios en la farmacocinética. La concentración de antiepilépticos disminuye durante el embarazo, a pesar de que se administren en dosis constantes. Casi todas las embarazadas que convulsionan muestran niveles séricos subterapéuticos a pesar de haber iniciado la gestación con la misma medicación y adecuados niveles.

Los mecanismos que explican esto son 

·       Mayor volumen de distribución del fármaco (el notorio aumento de peso) hace que se diluya más

·       Menor unión a las proteínas plasmáticas (los anticonvulsivantes actúan por adherencia a las proteínas plasmáticas)

·       Mayor eliminación del fármaco. Esta eliminación aumentada llega al máximo en el último trimestre. Puede ser consecuencia de la inducción del hígado por el aumento de los estrógenos y la progesterona

Ácido Fólico.- La utilización del ácido fólico antes del embarazo y durante este, se ha relacionado con un menor riesgo de malformaciones mayores del feto. Pero algunos estudios hablan de la disminución de los niveles séricos del Epamin (fenitoina) y el fenobarbital ocasionados por al ácido fólico, aunque en una gran población de estas pacientes, en general, no se han podido demostrar en otros estudios que quienes lo reciben aumenten las frecuencias de las convulsiones.

A estas pacientes les debe monitorear mensualmente o antes si es necesario solicitando los niveles séricos de los anticonvulsivantes, para no caer en niveles subterapéuticos. 

Conclusión final. Alrededor de 20% de las epilépticas tienen más convulsiones durante el embarazo.

Intervenciones obstétricas, trabajo de parto y expulsión

Más del 90% de las epilépticas tienen hijos sanos y normales.

Las intervenciones obstétricas son más frecuentes en las epilépticas.

La amniocentesis durante el segundo y tercer trimestre se practica de  2,5 -  4   veces más en ellas

La inducción del trabajo de parto  es tres veces mayor en ellas.

La Cesárea.

En EE.UU. la práctica de la cesárea es dos veces mayor en ellas pero la electiva no está indicada solo porque la mujer sea epiléptica en sí. Esta tiene unas indicaciones precisas como veremos adelante.

Criterios sugeridos para CESÁREA DE URGENCIA en la epiléptica embarazada

·       una convulsión tonicoclónica durante el trabajo de parto

·       amenaza de asfixia fetal

·       la falta de contribución activa durante el trabajo de parto.

Criterios sugeridos para CESÁREA  ELECTIVA:

·       defectos neurológicos o psíquicos que disminuyan la colaboración de la paciente durante el trabajo de parto,

·       control inadecuado de las convulsiones a finales del embarazo,

·       convulsiones tonicoclónicas semanales 

·       convulsiones extraordinariamente graves.     

Las convulsiones tonicoclonicas durante el trabajo de parto se observan entre el 1 - 2 % de las epilépticas y 1 - 2 % más de ellas tendrá otra convulsión en el término de 24 horas después del parto

La mayoría de las epilépticas puede tener partos normales y espontáneos por vía vaginal, aunque se han señalado cifras levemente mayores de prolongación del trabajo de parto y de hemorragia en la expulsión. Una gran cantidad de trabajos bien estructurados no han confirmado estos datos.

Es importante que todas las epilépticas reciban ácido fólico en dosis altas (2 - 4 mgrs. por día) independientemente de que consuman antiepilépticos o no. Si la mujer en el embarazo recibe antiepilépticos debe practicarse una valoración ultrasonográfica entre las 16 y 18 semanas,  para descartar espina bífida abierta, anomalías cardiacas o defectos en las extremidades.

  

En la detección de los defectos del tubo neural , el ultrasonido de alta resolución tiene una sensibilidad del 90% y la amniocentesis del 95%. Valore Ud.

Es importante administrar 10 mgrs de vitamina k 1 ampolla al día, comenzando 3 - 4 semanas antes de la fecha calculada del parto, hasta que se produzca este, para evitar la hemorragia neonatal.

También es de suma importancia la colaboración del neurólogo y el obstetra para hacer un plan que combata las convulsiones agudas durante el trabajo de parto o poco después de él.

Esclerosis múltiple durante el embarazo.-

Es el trastorno desmielinizante más común del sistema nervioso central  y la causa más frecuente de incapacidad neurológica crónica en adultas jóvenes.

La edad más frecuente de inicio es entre los 20 - 40 años y afecta al doble de mujeres que comparativamente con varones. En esta enfermedad, con el paso del tiempo muchas personas acumulan incapacidades de orden físico, emocional o intelectual que perturban la vida.

Entre los signos tempranos de mal pronóstico están

·       Paresias o temblor notables

·       Tener una edad cada vez mayor cuando comienza el trastorno---

Al parecer la esclerosis múltiple no disminuye  la fecundidad. El uso previo de anticonceptivos no afecta de manera adversa la evolución de la enfermedad.

La esclerosis múltiple no complicada no tiene efecto alguno en el embarazo, y no afecta la duración de las fases del parto

Y la tasa de abortos espontáneos, malformaciones congénitas u óbito fetal entre estas mujeres no aumenta.

Cook y colaboradores en un metanálisis de 6 estudios   retrospectivos en 1.993, concluyeron que durante el embarazo disminuye la actividad de la enfermedad, pero otros estudios refiriéndose al postparto encontraron que el peligro de recaída es máximo en los primeros noventa 90 días después del parto y que de 20 - 40 % de las  mujeres presenta una exacerbación después del parto. Este riesgo de recaída no guarda relación con el anestésico utilizado.

Debe insistirse a las mujeres con esta enfermedad que planean embarazarse, que existe el peligro de una exacerbación de la enfermedad en el lapso de tres a seis meses después del parto.

El peligro de que aparezca  esclerosis múltiple en la población general en una zona templada es de 0.1%. Esta es mucho más frecuente en regiones poco soleadas. En los hijos de un progenitor afectado con esclerosis múltiple el riesgo es de  0.5 a 3%. El peligro de que sea la madre quien la transmita es mayor que cuando es el padre quien la padece.

No se ha aclarado el motivo, la causa por la que esta enfermedad se vuelve latente durante el embarazo. El embarazo confiere inmunosupresión selectiva y permite la existencia del feto (como si se tratara de un aloinjerto).No solo la EM, otros trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea también mejoran con el embarazo y agravan durante el puerperio.

Atención durante el embarazo de estas enfermedades autoinmunes como la EM.

Antes de embarazarse la mujer debe interrumpir el consumo de medicamentos inmunosupresores  y todo medicamento  no esencial. El uso de prednisona a pesar de que no es un fármaco teratógeno, en el humano puede ocasionar supresión suprarrenal en el neonato.

Y las vías  urinarias…..

Incluso sin síntomas de compromiso bacteriano de las vías urinarias inferiores, la elevada prevalencia de vejiga neurógena en la EM, aumenta el peligro de infección en estas ellas o de pielonefritis y debido a ello es necesario hacer vigilancia. De por si el útero aumentado de tamaño, presionando sobre la vejiga las predispone más a estas infecciones.

Anestesia

Se ha evitado el uso de anestesia raquídea (es decir, subaracnoidea) en pacientes embarazadas con EM  por el incremento de las cifras de recaídas, pero la anestesia peridural ha dado buenos resultados y es la que se prefiere. Tampoco hay pruebas de que la anestesia general incida en las recaídas.

Neoplasias neurológicas y embarazo. —

En una gran serie poblacional, los tumores encefálicos fueron los responsables en el 8 % de todas las muertes maternas. El peligro de muerte alcanza su expresión máxima en la segunda mitad del embarazo o durante el parto. En EE.UU., un estudio de hace 15 años encontró que en ese país había 90 embarazadas al año con tumores cerebrales. Ese estudio no se ha actualizado.

Las hormonas sexuales  estimulan el crecimiento de los tumores cerebrales, en particular los meningiomas. Estos coexisten con obesidad, producción de estrógeno extraovárico y cáncer de mama. En estos meningiomas se han identificado receptores de esteroides sexuales. Lamentablemente  han sido desalentadores los resultados de la administración de moduladores hormonales para el manejo de estos tumores.

El tamoxifen que es un antiestrógeno potente, útil contra el cáncer mamario, inhibe in vitro los meningiomas humanos pero no modifica clínicamente el tamaño de la neoplasia ni los síntomas en mujeres con meningiomas inoperables.

Divry y Babon (2001) observaron que el 80% de los tumores encefálicos  aparecen o evolucionan con mayor rapidez en la segunda mitad del embarazo.

Los gliomas pueden surgir en periodo más temprano del embarazo que los meningiomas.

La resonancia magnética es la mejor modalidad imagenológica para diagnosticar gliomas y se le considera igualmente inocua en las embarazadas.

La radioterapia y la quimioterapia se utilizan  para tratar mujeres con gliomas malignos. En la embarazada, la primera conlleva peligros ya conocidos: puede ocasionar aborto, retraso mental y defectos congénitos en el feto-

Es preferible no utilizar la quimioterapia en el  primer trimestre, porque los citostaticos producen malformaciones fetales.

Meningiomas: los meningiomas y otros tumores muy vascularizados pueden manifestarse por primera vez y evolucionar durante un embarazo. Un síntoma muy frecuente en ellos es una crisis convulsiva.

Coriocarcinoma (manifestaciones neurológicas)

El coriocarcinoma es un tumor fuertemente invasor de origen trofoblástico, que aparece con mayor frecuencia en países no occidentales. El cuadro inicial es metrorragia irregular; también puede haber agrandamiento uterino después de un embarazo molar o después de un aborto. En un estudio se encontró que el 15% de los casos se acompañaban de embarazos normales a término.

En la serie proveniente de Nigeria, el cariocarcinoma fue en orden de frecuencia la séptima causa de cáncer durante el embarazo y en 12% de las mujeres se produjeron metástasis cerebrales.

Diagnóstico y tratamiento del cariocarcinoma 

En el líquido cefalorraquídeo (LCR) de mujeres con embarazos normales o molares y en cariocarcinomas es posible identificar gonadotropina coriónica, la fracción beta,  que constituye el marcador más útil.

El tratamiento del coriocarcinoma metastásico es la evacuación quirúrgica del coagulo cuando hace hematomas más la radioterapia con la quimioterapia --

Neuromas acústicos y neurofibromatosis. Los neuromas acústicos tienden a aparecer después de la edad reproductiva procreación, pero comprenden el 15% de los tumores cerebrales en embarazadas.

Tumores de la medula espinal

Estos tumores son raros durante el embarazo. Pero se debe recordar que constituyen el 12% de las neoplasias en el sistema nervioso. Tuve una paciente de 29 años de edad con un embarazo de aproximadamente 32 semanas, que presentaba muy claramente un síndrome medular progresivo (hasta demostrar lo contrario un síndrome medular progresivo es de origen neoplásico), cuadro clínico que comenzó durante la semana 14 aproximadamente. Inexplicablemente venían confundiéndola con una patología inherente al embarazo en sí. Al examen la paciente presentaba una paraparesis avanzada la cual mejoró lentamente después de la cirugía.  

Dichas masas a menudo se confunden con malformaciones arteriovenosas o hemangiomas.

Después de descartar los hemangiomas vertebrales, que son los cuadros más frecuentes con que se topa el neurocirujano entre los tumores de médula espinal que se identifican durante el embarazo, están los meningiomas, los ependimomas, sarcomas y melanomas.

Asistencia del embarazo y anestesia =

La presión del líquido cefalorraquídeo aumenta en forma impresionante durante el trabajo de parto, y en especial cuando se acompaña de contracciones uterinas y dolor. Si existen neoplasias intracraneales, ellas están haciendo un efecto de masa (hernias) y los incrementos normales de la presión dentro del cráneo durante el trabajo de parto y el parto pueden rebasar los estrechos límites de la distensibilidad cerebral disminuyendo el riego sanguíneo encefálico  o por la presión intracraneana aumentada debida al tumor y el trabajo de parto, esto puede conducir a un paro respiratorio por herniación cerebral provocando la muerte. 

Se prefiere que la gestación se encuentre entre las semanas 36 a 38, para realizar el acto operatorio neuroquirúrgico pero el parto puede darse en forma inocua desde las 32 semanas contando por supuesto, con una buena unidad de cuidados neonatales.

Se recomienda también la  cesárea con anestesia  general 

Si las circunstancias lo permiten, esperar dos a tres semanas después del embarazo es una medida que permitirá la regresión de algunos tumores.

Durante la cirugía es posible inducir hipotensión controlada que a menudo es necesaria para la craneotomía en caso de lesiones vasculares endocraneanas, sin poner en peligro al feto.

Una indicación frecuente de aborto terapéutico es la aparición de convulsiones incontrolables después de ablación  incompleta de un cáncer.

En el tercer trimestre, la deficiencia progresiva de la visión o el incremento de la presión intracraneal pueden obligar a terminación urgente del embarazo.

 

Estudios de Imágenes en embarazadas

En caso de que una paciente embarazada necesite un estudio radiológico de cráneo, prevalece la urgencia vital de la paciente sobre el temor exagerado de que con una dosis de irradiación debida al estudio con RX se produzca un daño o un riesgo de teratogenicidad. Creen evitarlo colocando sobre el abdomen el delantal de plomo que utiliza el personal de radiología-  No es cierto. El contacto de los RX con cualquier parte del cuerpo a partir de ese sitio, ingresa ya una gran cantidad de irradiación.

La irradiación por TAC es mucho menor que la producida por el estudio con RX convencionales.

La resonancia magnética es muy bien tolerada. Puede producir una elevación de un grado en la temperatura corporal sin que ello represente ningún riesgo para la paciente. 

Neuropatía Periférica Múltiple de la embarazada.

En este caso, es una neuropatía de tipo carencial relacionada con la pérdida persistente de sustratos y vitaminas, producida por la hiperémesis gravídica. El compromiso motor en cualquier neuropatía es de tipo distal. Se caen los objetos de la mano, por ejemplo, las bolsa del mercado y los libros no se pueden sostener adecuadamente. En ocasiones la paciente relata dolor generalizado y cansancio. Se le nota la pérdida del volumen muscular e incluso en ocasiones, la flacidez de la cara. El tratamiento incluye el control de los vómitos en asocio con una nutricionista, psicoterapia, ejercicios de relajación y meditación con asistencia de personal entrenado, vitaminas, sobre todo la B1 y fisioterapia.    

   

CONCLUSION FINAL

No piense siempre que una convulsión durante el último trimestre del embarazo pueda ser debida a una eclampsia

Ni un compromiso de fuerza en extremidades inferiores es inherente al embarazo en sí.