NEUROLOGIA
- GINECOLOGIA
Y
EMBARAZO
Estas
anotaciones son el producto de la traducción de trabajos realizados por varios
autores norteamericanos más unos pequeños aportes personales
Oscar Redondo Makacio
Neurocirujano
Universidad Javeriana
Residencia Santa
Marta
Colombia
MIGRAÑA
La
migraña, dolor recurrente idiopático con
ataques que duran horas o días. El dolor suele ser unilateral, pulsátil, de moderada
intensidad y a menudo se acompaña de nauseas, vómitos, fotofobia y
fonofobia.
Clasificación
(muy somera)
ü
Sin aura significa que no hay síntomas neurológicos,
ü
Con aura síntomas de la corteza o de tallo que van presentándose en un tiempo que oscila
entre 5 a 20 minutos para persistir por menos de 60 minutos. Después aparece la
cefalea
Es
un trastorno neurobiológico en que el sistema serotoninérgico tiene un umbral
bajo para ser activado espontáneamente o
por cambios neuroquímicos o humorales- (desde unos 10 años más o menos ya se
sabe que no es tanto de origen “vascular” como se decía con tanta
seguridad),luego se activa el sistema trigéminovascular que produce la cefalea
con o sin síntomas neurológicos.
La
incidencia es igual en varones y en mujeres pre-púberes pero después en la
adultez es mayor en mujeres con una relación tres veces mayor, por lo que se
cree que al menos en uno de sus
componentes esa cefalea está relacionada con el ciclo reproductor, la
bioquímica y farmacología de los esteroides ováricos.
En
un porcentaje del 10% las mujeres tienen verdaderas migrañas menstruales que
son causadas por concentraciones siempre altas de estrógeno seguidas por una disminución repentina de estos.- así, la
administración prolongada de estrógenos retrasa la aparición de los ataques (Sommerville
1.992) durante todo el tiempo que estos
se encuentren altos.
Durante
el embarazo se encuentra un incremento sostenido de 100 veces de la
concentración de estradiol, por ello el 70% de las mujeres mejoran la migraña
durante el embarazo, sobre todo las que la sufrían menstrualmente.
Rara
vez comienza durante el embarazo Chancellor y colaboradores encontraron que las
que presentaron migraña con aura en 9 pacientes estudiadas, 4 tuvieron
trombocitopenia, dos preclampsia y una
de ellas amenaza de aborto.
Se
debe tener cuidado con este diagnóstico puesto que muchos otros síndromes
pueden remedar la migraña. Por ejemplo, las embarazadas fácilmente pueden
presentar hipercoagulabilidad y por ello cuando se tiene una de estas pacientes
con lo que llamamos migraña con aura que haya presentado este cuadro clínico primera
vez en la vida coincidiendo con el embarazo deben descartarse otras
enfermedades, recordando que de por si el embarazo aumenta la vascularización
de cualquier malformación arteriovenosa o tumores tipo hemangiomatosos y el
factor de crecimiento tumoral.
Cefalea
Tensional el nombre que actualmente se le da es el de cefalea por contractura muscular. Pero en
general y en la práctica se sigue diciendo cefalea tensional.
Esta
cefalea consiste en episodios recurrentes de dolor que duran de minutos a días.
Es un dolor típicamente compresivo, amanera de un cinturón en ocasiones no tan
leve puede ser moderado o intenso, con frecuencia cérvico-occipital bilateral,
no empeora con las actividades físicas comunes, no se acompaña de nauseas pero
si de fotofobia y fonofobia - A veces proviene de la tensión involuntaria de
los músculos paraespinales cervicales, incluso de los trapecios y los músculos
occipitales temporales y el frontal. Todos estos músculos se relacionan e
interconectan a través de fascias Esta cefalea es inducida por mecanismos
mentales y a diferencia de la migraña no suele mejorar durante el embarazo.
Algunas
embarazadas presentan lumbalgia por la gran tensión que se impone a los
músculos lumbares debida a la hiperlordosis lumbar fisiológica del embarazo.
Desde allí produce tensión dorsal que es
trasmitida a los músculos de las regiones anteriormente citadas. Estas mujeres
con cefalea tensional no presentan síntomas neurológicos ni tienen aspecto de
enfermas.
Hemorragia Subaracnoidea (HSA).
Esta
hemorragia se presenta clínicamente con una cefalea súbita intensa. Así se
define en general la HSA producida por el sangrado de un aneurisma cerebral en
cualquier paciente, embarazada o no y a cualquier edad. Explica el 50% de las hemorragias intracraneales durante la
gestación, casi siempre por ruptura de aneurismas o malformaciones arterio venosas
Otras
causas de HSA
· eclampsia
· abuso de
drogas ( en particular cocaína )
· coagulación
intravascular diseminada
· diátesis
hemorrágica
· endometriosis
ectópica
· enfermedad de
Moya-Moya (oclusiones intracerebrales vasculares arteriales progresivas)
· endocarditis
infecciosa subaguda
·
coriocarcinoma = esta hemorragia puede
remedar eclampsia por la asociación con la hipertensión arterial
Hemorragia Intracerebral Espontánea
Se
presenta en ocasiones con cefalea súbita, repentina intensa y empeoramiento
neurológico rápido en pocas horas (en 4-6 horas), se empeoran porque el coagulo
puede aumentar en ese tiempo el 40% de su tamaño inicial) Casi todos los casos
se deben a hipertensión arterial dentro del marco de una eclampsia pero también
debe descartarse el sangrado a parénquima de un aneurisma cerebral
Otros
factores de riesgo son:
· malformaciones
AV
· trombosis
cerebral venosa, abuso de alcohol y
cocaína
· tumores
cerebrales muy vascularizados
· en EE.UU del
8 al 17 % de las embarazadas consumen cocaína
y el algunas ciudades parece ser del 45%
· las mayores
concentraciones de estrógeno pueden dilatar vasos anormales.
Tumores
Durante
el embarazo los tumores cerebrales pueden crecer más del 25 % ya que durante él
aumenta la vascularización. También aumenta el tamaño, la cantidad y el grosor
de los vasos de las malformaciones arteriovenosas (MAV).
Trombosis
Venosa Central (Cerebral)
El
embarazo aumenta 13 veces la probabilidad de sufrir ataques vasculares
cerebrales en mujeres jóvenes, y el clásico es la trombosis venosa cerebral.
Comprende 60% a 80% de los accidentes isquémicos cerebrales de tipo
gravídico.
Trombosis del Seno Longitudinal
Superior.
A veces sin signos neurológicos, la trombosis de este seno bloquea las vellosidades aracnoideas después
de lo cual se presenta la hipertensión endocraneana por bloqueo del sistema de
drenaje del cerebro y también por edema postoclusivo. (En el encéfalo después
de toda oclusión arterial o venosa se produce un edema perilesional).
Esta
trombosis se produce por los cambios que existen durante el embarazo, los que a
su vez generan una hipercoagulabilidad sanguínea, debida ésta al aumento
de los factores V, VII, VIII, IX, X y
XII y
el fibrinógeno, disminuye la antitrombina III, disminuye la actividad del plasminógeno
tisular, disminuye la proteína S y las
plaquetas se vuelven hiperagregables. No se ha precisado el factor
desencadenante de este cuadro.
Esta
situación se observa en un caso por cada 2.000 a 10.000 partos (?). Un rango
diferencial muy alto. No les parece?
Parálisis
Facial
Ataca
de 38 a 45 mujeres por cada 100.000 embarazos en comparación con 17 x 100.000
mujeres/año de las que no están embarazadas. El 66% de los casos se presentan
en el tercer trimestre. En algunas ocasiones en el postparto. El pronóstico es
bueno y se restablecen gradualmente a los 90 días.
Tratamiento.
Hay quienes se inclinan por prednisolona durante 10 días dosis diarias de 40 a
60 mgrs y otros dicen que no altera el pronóstico ni el curso. Es preferible no
utilizarla ya que habría que descartar previamente infecciones virales en madre
y feto antes de usarla y eso no siempre
es posible. De todas maneras estas pacientes mejoran notoriamente con una
fisioterapia, además, en los casos de parálisis facial de cualquier paciente no
embarazada los estudios no han demostrado que la mejoría se acelere o haya
menos secuelas con el uso de corticoesteroides.
Tampoco
se aconseja utilizar antivirales en las embarazadas como se hace empíricamente
con los otros casos.
Radiculopatías
(compresión de una raíz cualquiera. Lumbar, en este
caso)
El
dolor empeora en la noche como en cualquiera compresión de raíz. Eso que
genéricamente llaman ´´ciática´´ clásica. El embarazo puede predisponer a una
hernia del disco lumbar, pero en la
práctica es muy raro que suceda a no ser que previamente existiera. Tuve una
paciente de 28 años de edad a quien siendo soltera se le hizo el diagnóstico clínico
y de imagen, de una hernia L5/S1 medianamente sintomática que prefirió no
operarse, Años después ya habiendo tenido dos hijos la operé cuando el menos
tenía 3 años de nacido. No hay en medicina quirúrgica nada tan desconcertante e
impredecible como las hernias discales (sobre todo las lumbares) y la cirugía.
Anestesia Peridural.- El riesgo
de afectación (lesiones) de medula espinal o de raíces por anestesia epidural
es del 0.1 % o menos - En lo referente a ese riesgo y la médula, cuando por
esta clase de anestesia se forma una aracnoiditis que conduce a lesión medular,
se trata es de una aracnoiditis química que ascendió, que subió, ya que donde
esta anestesia se aplica que es en la región lumbar, allí no hay médula. La
médula llega o termina en el espacio entre las vértebras L1 y L2. En una
revisión que hice encontré que la probabilidad de esta aracnoiditis por
anestesia peridural es de 1 en un millón de casos, independientemente de factores
relacionados con el anestesiólogo. Pareciera más debido a factores tisulares personales
de la paciente. La probabilidad de esta aracnoiditis relacionada con la
anestesia peridural se puede dar en cualquier paciente.
Plexopatia
Lumbosacra
Durante
el parto vaginal puede presentarse una lesión del plejo lumbosacro. Se presenta
con un dolor de irradiación radicular en el trayecto del ciático, intermitente que
aumenta durante las contracciones uterinas.
Entre
los factores de riesgo están.
· el trabajo de
parto prolongado
· el uso de
fórceps ( cada vez menos utilizado )
· la desproporción
cefalopélvica
· y la
primigravidez..
Meralgia Parestésica
de Roth.
O neuropatía del femorocutáneo. Se presenta en el último trimestre del embarazo
y se trata de una lesión por compresión o atrapamiento de este nervio,
generalmente en la periférica de su trayecto, en el tercio externo de la región
inguinal. Los síntomas se presentan como una anestesia dolorosa en la parte
anterolateral del muslo. Es algo que al inexperto le podría parecer absurdo o
paradójico y con razón, ya que la paciente refiere: ´´…vea doctor(a), no me lo
siento pero me duele´´. Y es así, la paciente dice…´´Dr. (a) no me siento esta
parte pero me duele, me arde y me hormiguea, pero cuando me la toco no me la
siento…´´ (eso, en terminología neurológica es una meralgia). Es una situación muy
molesta, dolorosa, se trata de un hormigueo con ardor. En vista de que es un
dolor de tipo neuropático, puede aumentar durante la noche. Los dolores
neuropáticos aumentan en la noche. Por qué? No sé, pero así se ve en la
práctica diaria. Esta meralgia se debe a
una compresión del nervio femorocutáneo en el tercio externo de la región
inguinal probablemente debida a ´´la caída”
del abdomen grávido, que presenta ya en este tercer trimestre, cambios
en la elasticidad, el estiramiento y la distensión de la pared abdominal lo que
conlleva al atrapamiento del nervio en
la región inguinal (por donde emerge al muslo) ejerciéndole presión. En algunos
pocos casos la compresión de ese nervio se
produce dentro del piso de la pelvis.
Tratamiento
Depende de la localización de la
lesión. Para saber si se trata de una compresión en la región inguinal haga lo
siguiente: percuta con un dedo el sitio comprendido entre la espina ilíaca
antero superior dos cmts. (a veces más) hacia la línea media, en la región inguinal;
si la paciente experimenta una sensación de dolor como una corriente eléctrica,
la compresión está allí. Si no hay respuesta continúe buscándola y si después
de varios intentos sigue sin responder, la compresión estará en el piso de la
pelvis.
Si la compresión está en la región
inguinal (casi siempre es allí) se debe hacer una infiltración con anestesia
local SIN EPINEFRINA en caso de que la embarazada se encuentre con hipertensión
arterial.
Si la compresión no es en la región
inguinal y con la hipótesis probable de la compresión del nervio ocurrida en el
piso de la pelvis, pruebe sugiriéndole a
la paciente que se acueste del lado opuesto durante un rato prolongado durante
el día y que trate de dormir en esa postura durante la noche.
Debe
aprender, la técnica para realizar la infiltración. Es muy sencilla y puede
hacerse en el consultorio).
Y A TODAS
ESTAS, QUE ES UN DOLOR NEUROPÁTICO?
Ya que hoy se habla tanto del dolor neuropático, es
el dolor que se produce por una lesión física o química a un tronco nervioso, a
una raíz al salir de la medula, (ejemplo una compresión de la raíz en la
columna cervical lumbar por una hernia del disco) a un nervio intracraneal (ejemplo,
la neuralgia del trigémino o V par craneal) o a un nervio periférico (ejemplo,
la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano). También puede darse
aunque muy raramente, un dolor neuropático de origen central sobre todo por
lesión talámica. He visto solo un caso y fue durante mi residencia; se le
presentó a una paciente afrodescendiente mayor de 50 años, con hipertensión
arterial, que presentaba una hemorragia intracerebral de pequeño volumen en el
tálamo, asociada además, con el único caso de hemibalismo lado opuesto que he
visto.
Síndrome
del Túnel Carpiano
(Es
también un dolor neuropático)
La
incidencia parece ser del 20% y mejora
inmovilizando las muñecas con férulas. De todas maneras va a mejorar después
del parto en casi todos los casos y cuando no lo hace debe enviarse a un
cirujano de mano.
Guillain-Barré
La
incidencia no es mayor que la de las mujeres no embarazadas. El diagnóstico
diferencial incluye porfiria, difteria, botulismo o toxinas. La ausencia de
manifestaciones fetales indica que la inmunopatogenia de la enfermedad
comprende factores que no cruzan la barrera placentaria. El embarazo, el
trabajo de parto y la expulsión se producen de manera normal. Para el momento
del parto las contracciones uterinas son de igual intensidad que en una mujer
sana pero
la imposibilidad de pujar de una manera eficiente, hace indispensable la cesárea.
Miastenia
Gravis
Las
embarazadas con esta enfermedad durante el embarazo empeoran en un porcentaje
del 33% y otro 33% no muestra cambios, pero si se produce una exacerbación de
la miastenia, la interrupción del embarazo no mejoraría el cuadro clínico.
Embarazo
y Epilepsia
Los
criterios empíricos comunes y la práctica médica refuerzan la idea de que es
mejor no utilizar medicamentos durante el embarazo. Esta situación es difícil
en vista de que hay un gran número de mujeres en edad reproductiva que tienen
epilepsia. Las pacientes con epilepsia durante el embarazo pueden presentar un
agravamiento en la frecuencia e
intensidad de las convulsiones además de que presentan una riesgo mayor
(aunque pequeño) de aborto espontáneo.
Además,
los antiepilépticos teóricamente agravan el peligro de que surjan problemas por
su ingesta
·
malformaciones congénitas
· rasgos
dismórficos en la cara
· retraso en el
desarrollo
· muerte
perinatal y alta mortalidad infantil
Cada
año nacen en EE UU 20.000 hijos de
epilépticas.
Las
epilépticas embarazadas son consideradas como gestación de alto riesgo. Sin embargo,
estos peligros antes enunciados pueden disminuir con algunas medidas, como verificar si se pueden
interrumpir o no los antiepilépticos (esta opción constituye un riesgo muy
alto), utilizar uno solo de ellos y en la dosis mínima eficaz además de
administrar multivitamínicos con ácido fólico. En mi experiencia y de los
especialistas consultados en congresos o reuniones y conversaciones científicas
esto de la teratogenicidad de ellos es
cierto pero no es ´´demasiado frecuente´´ como se teme.
En
la práctica, suspender un anticonvulsivante representa mucho riesgo. De todas
maneras es conveniente saber que la intervención de los antiepilépticos para
producir malformaciones es de 4 - 6%
frente a 2 - 3 % de la población general.
Las
tasas de transmisión genética de la epilepsia se han estimado en exceso, pero
si es cierto que los hijos de las epilépticas en realidad tienen un aumento de
tres veces el riesgo de presentar convulsiones en tanto que los hijos de los
varones epilépticos no tienen un riesgo significativamente mayor de presentarla en comparación con los demás niños hijos de
varones no epilépticos.
Métodos
Anticonceptivos.
Las
pacientes con epilepsia que utilizan anticonceptivos orales para regular su
menstruación, evitar los embarazos o para ambos fines, recordemos que la mayor
parte de fármacos de este tipo contienen estrógeno y esta hormona posee efectos
epileptógenos en animales y humanos. Esto
al menos teóricamente, pero en un estudios doble ciego no se ha demostrado un
aumento en la frecuencia de las convulsiones después del consumo de
anticonceptivos.
Los
antiepilépticos inductores de la actividad enzimática de microsomas hepáticos como la carbamazepina,
el fenobarbital, las fenitoina (hidantoinas), la primidona, disminuyen las concentraciones plasmáticas de
los anticonceptivos y ello produce una
gran tasa de fracaso en la anticoncepción.
PREGUNTA
FRECUENTE: ´´Dr.(a) sufro de epilepsia, deseo tener relaciones sexuales pero no
quiero embarazarme, que debo hacer?
RESPUESTA:
´´Utilice medios mecánicos para la anticoncepción. Es lo más seguro. O busque
asesoría especializada para que le formulen los nuevos anticonceptivos que tiene
menor cantidad de estrógenos.
Con cierta frecuencia las convulsiones cambian
durante el embarazo, aunque no siempre. En los estudios estos resultados han
sido variables y no sabe uno como interpretarlos ya que estos concluyen con un
rango que va desde 4% a 75%.
Estudios
recientes mostraron una cifra que va de 5% al 25 %. Cuatro investigaciones
recientes mostraron que en 60 a 83% de
las epilépticas embarazadas no hubo cambios importantes en la frecuencia de las
convulsiones.
Los
cambios más frecuentemente responsables del aumento son, la alteración en la
síntesis de las hormonas y sus concentraciones séricas, por ejemplo, la
gonadotrofina coriónica aumenta durante el primer trimestre y disminuye en los
dos últimos y ella disminuye el umbral para las convulsiones) lo que ha
demostrado que durante estos meses la paciente puede convulsionar. Ahora, el
metabolismo aumenta por el aumento de peso, hay retención de sodio y agua y
cambian, los niveles séricos del anticonvulsivante se alteran y pueden necesitar
un ajste en las dosis para evitar las convulsiones.
La deprivación del
sueño.
Esto es quizás lo más importante, (lo cual es valedero para todos los
epilépticos), el stress físico y psicológico
disminuyen el umbral para las convulsiones
Cambios
en la farmacocinética. La
concentración de antiepilépticos disminuye durante el embarazo, a pesar de que
se administren en dosis constantes. Casi todas las embarazadas que convulsionan
muestran niveles séricos subterapéuticos a pesar de haber iniciado la gestación
con la misma medicación y adecuados niveles.
Los
mecanismos que explican esto son
·
Mayor volumen de distribución del fármaco (el
notorio aumento de peso) hace que se diluya más
·
Menor unión a las proteínas plasmáticas (los
anticonvulsivantes actúan por adherencia a las proteínas plasmáticas)
·
Mayor eliminación del fármaco. Esta
eliminación aumentada llega al máximo en el último trimestre. Puede ser consecuencia
de la inducción del hígado por el aumento de los estrógenos y la progesterona
Ácido Fólico.- La
utilización del ácido fólico antes del embarazo y durante este, se ha
relacionado con un menor riesgo de malformaciones mayores del feto. Pero algunos
estudios hablan de la disminución de los niveles séricos del Epamin (fenitoina)
y el fenobarbital ocasionados por al ácido fólico, aunque en una gran población
de estas pacientes, en general, no se han podido demostrar en otros estudios
que quienes lo reciben aumenten las frecuencias de las convulsiones.
A
estas pacientes les debe monitorear mensualmente o antes si es necesario solicitando
los niveles séricos de los anticonvulsivantes, para no caer en niveles
subterapéuticos.
Conclusión final. Alrededor de
20% de las epilépticas tienen más convulsiones durante el embarazo.
Intervenciones obstétricas, trabajo de parto y
expulsión
Más
del 90% de las epilépticas tienen hijos sanos y normales.
Las
intervenciones obstétricas son más frecuentes en las epilépticas.
La
amniocentesis
durante el segundo y tercer trimestre se practica de 2,5 -
4 veces más en ellas
La
inducción del trabajo de parto es tres
veces mayor en ellas.
La Cesárea.
En
EE.UU. la práctica de la cesárea es dos veces mayor en ellas pero la electiva
no está indicada solo porque la mujer sea epiléptica en sí. Esta tiene unas indicaciones
precisas como veremos adelante.
Criterios
sugeridos para CESÁREA DE URGENCIA en la epiléptica embarazada
· una
convulsión tonicoclónica durante el trabajo de parto
· amenaza de
asfixia fetal
· la falta de
contribución activa durante el trabajo de parto.
Criterios
sugeridos para CESÁREA ELECTIVA:
· defectos
neurológicos o psíquicos que disminuyan la colaboración de la paciente durante
el trabajo de parto,
· control
inadecuado de las convulsiones a finales del embarazo,
· convulsiones tonicoclónicas
semanales
· convulsiones
extraordinariamente graves.
Las
convulsiones tonicoclonicas durante el trabajo de parto se observan entre el 1
- 2 % de las epilépticas y 1 - 2 % más de ellas tendrá otra convulsión en el término
de 24 horas después del parto
La
mayoría de las epilépticas puede tener partos normales y espontáneos por vía
vaginal, aunque se han señalado cifras levemente mayores de prolongación del
trabajo de parto y de hemorragia en la expulsión. Una gran cantidad de trabajos
bien estructurados no han confirmado estos datos.
Es
importante que todas las epilépticas reciban ácido fólico en dosis altas (2 - 4
mgrs. por día) independientemente de que consuman antiepilépticos o no. Si la
mujer en el embarazo recibe antiepilépticos debe practicarse una valoración
ultrasonográfica entre las 16 y 18 semanas,
para descartar espina bífida abierta, anomalías cardiacas o defectos en
las extremidades.
En
la detección de los defectos del tubo neural , el ultrasonido de alta
resolución tiene una sensibilidad del 90% y la amniocentesis del 95%. Valore
Ud.
Es
importante administrar 10 mgrs de vitamina k 1 ampolla al día, comenzando 3 - 4
semanas antes de la fecha calculada del parto, hasta que se produzca este, para
evitar la hemorragia neonatal.
También
es de suma importancia la colaboración del neurólogo y el obstetra para hacer
un plan que combata las convulsiones agudas durante el trabajo de parto o poco
después de él.
Esclerosis
múltiple durante el embarazo.-
Es
el trastorno desmielinizante más común del sistema nervioso central y la causa más frecuente de incapacidad
neurológica crónica en adultas jóvenes.
La
edad más frecuente de inicio es entre los 20 - 40 años y afecta al doble de
mujeres que comparativamente con varones. En esta enfermedad, con el paso del
tiempo muchas personas acumulan incapacidades de orden físico, emocional o
intelectual que perturban la vida.
Entre
los signos tempranos de mal pronóstico están
·
Paresias o temblor notables
·
Tener una edad cada vez mayor cuando comienza
el trastorno---
Al
parecer la esclerosis múltiple no disminuye
la fecundidad. El uso previo de anticonceptivos no afecta de manera
adversa la evolución de la enfermedad.
La
esclerosis múltiple no complicada no tiene efecto alguno en el embarazo, y no
afecta la duración de las fases del parto
Y
la tasa de abortos espontáneos, malformaciones congénitas u óbito fetal entre
estas mujeres no aumenta.
Cook
y colaboradores en un metanálisis de 6 estudios retrospectivos en 1.993, concluyeron que
durante el embarazo disminuye la actividad de la enfermedad, pero otros
estudios refiriéndose al postparto encontraron que el peligro de recaída es
máximo en los primeros noventa 90 días después del parto y que de 20 - 40 % de
las mujeres presenta una exacerbación
después del parto. Este riesgo de recaída no guarda relación con el anestésico
utilizado.
Debe
insistirse a las mujeres con esta enfermedad que planean embarazarse, que
existe el peligro de una exacerbación de la enfermedad en el lapso de tres a
seis meses después del parto.
El
peligro de que aparezca esclerosis
múltiple en la población general en una zona templada es de 0.1%. Esta es mucho
más frecuente en regiones poco soleadas. En los hijos de un progenitor afectado
con esclerosis múltiple el riesgo es de
0.5 a 3%. El peligro de que sea la madre quien la transmita es mayor que
cuando es el padre quien la padece.
No
se ha aclarado el motivo, la causa por la que esta enfermedad se vuelve latente
durante el embarazo. El embarazo confiere inmunosupresión selectiva y permite
la existencia del feto (como si se tratara de un aloinjerto).No solo la EM, otros
trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis
reumatoidea también mejoran con el embarazo y agravan durante el puerperio.
Atención
durante el embarazo de estas
enfermedades autoinmunes como la EM.
Antes
de embarazarse la mujer debe interrumpir el consumo de medicamentos
inmunosupresores y todo medicamento no esencial. El uso de prednisona a pesar de
que no es un fármaco teratógeno, en el humano puede ocasionar supresión
suprarrenal en el neonato.
Y las vías urinarias…..
Incluso
sin síntomas de compromiso bacteriano de las vías urinarias inferiores, la elevada
prevalencia de vejiga neurógena en la EM, aumenta el peligro de infección en
estas ellas o de pielonefritis y debido a ello es necesario hacer vigilancia.
De por si el útero aumentado de tamaño, presionando sobre la vejiga las
predispone más a estas infecciones.
Anestesia
Se
ha evitado el uso de anestesia raquídea (es decir, subaracnoidea) en pacientes
embarazadas con EM por el incremento de
las cifras de recaídas, pero la anestesia peridural ha dado buenos resultados y
es la que se prefiere. Tampoco hay pruebas de que la anestesia general incida
en las recaídas.
Neoplasias
neurológicas y embarazo. —
En
una gran serie poblacional, los tumores encefálicos fueron los responsables en
el 8 % de todas las muertes maternas. El peligro de muerte alcanza su expresión
máxima en la segunda mitad del embarazo o durante el parto. En EE.UU., un
estudio de hace 15 años encontró que en ese país había 90 embarazadas al año
con tumores cerebrales. Ese estudio no se ha actualizado.
Las
hormonas sexuales estimulan el
crecimiento de los tumores cerebrales, en particular los meningiomas. Estos
coexisten con obesidad, producción de estrógeno extraovárico y cáncer de mama.
En estos meningiomas se han identificado receptores de esteroides sexuales. Lamentablemente han sido desalentadores los resultados de la
administración de moduladores hormonales para el manejo de estos tumores.
El
tamoxifen que es un antiestrógeno potente, útil contra el cáncer mamario,
inhibe in vitro los meningiomas humanos pero no modifica clínicamente el tamaño
de la neoplasia ni los síntomas en mujeres con meningiomas inoperables.
Divry
y Babon (2001) observaron que el 80% de los tumores encefálicos aparecen o evolucionan con mayor rapidez en la
segunda mitad del embarazo.
Los
gliomas pueden surgir en periodo más temprano del embarazo que los meningiomas.
La
resonancia magnética es la mejor modalidad imagenológica para diagnosticar
gliomas y se le considera igualmente inocua en las embarazadas.
La
radioterapia y la quimioterapia se utilizan
para tratar mujeres con gliomas malignos. En la embarazada, la primera
conlleva peligros ya conocidos: puede ocasionar aborto, retraso mental y defectos
congénitos en el feto-
Es
preferible no utilizar la quimioterapia en el
primer trimestre, porque los citostaticos producen malformaciones
fetales.
Meningiomas:
los meningiomas y otros tumores muy vascularizados pueden manifestarse por
primera vez y evolucionar durante un embarazo. Un síntoma muy frecuente en
ellos es una crisis convulsiva.
Coriocarcinoma
(manifestaciones neurológicas)
El
coriocarcinoma es un tumor fuertemente invasor de origen trofoblástico, que aparece
con mayor frecuencia en países no occidentales. El cuadro inicial es
metrorragia irregular; también puede haber agrandamiento uterino después de un
embarazo molar o después de un aborto. En un estudio se encontró que el 15% de
los casos se acompañaban de embarazos normales a término.
En
la serie proveniente de Nigeria, el cariocarcinoma fue en orden de frecuencia
la séptima causa de cáncer durante el embarazo y en 12% de las mujeres se
produjeron metástasis cerebrales.
Diagnóstico
y tratamiento del cariocarcinoma
En
el líquido cefalorraquídeo (LCR) de mujeres con embarazos normales o molares y
en cariocarcinomas es posible identificar gonadotropina coriónica, la fracción
beta, que constituye el marcador más útil.
El
tratamiento del coriocarcinoma metastásico es la evacuación quirúrgica del
coagulo cuando hace hematomas más la radioterapia con la quimioterapia --
Neuromas
acústicos y neurofibromatosis. Los neuromas acústicos tienden a aparecer
después de la edad reproductiva procreación, pero comprenden el 15% de los
tumores cerebrales en embarazadas.
Tumores de la medula
espinal
Estos
tumores son raros durante el embarazo. Pero se debe recordar que constituyen el
12% de las neoplasias en el sistema nervioso. Tuve una paciente de 29 años de
edad con un embarazo de aproximadamente 32 semanas, que presentaba muy
claramente un síndrome medular progresivo (hasta demostrar lo contrario un
síndrome medular progresivo es de origen neoplásico), cuadro clínico que
comenzó durante la semana 14 aproximadamente. Inexplicablemente venían
confundiéndola con una patología inherente al embarazo en sí. Al examen la
paciente presentaba una paraparesis avanzada la cual mejoró lentamente después
de la cirugía.
Dichas
masas a menudo se confunden con malformaciones arteriovenosas o hemangiomas.
Después
de descartar los hemangiomas vertebrales, que son los cuadros más frecuentes
con que se topa el neurocirujano entre los tumores de médula espinal que se
identifican durante el embarazo, están los meningiomas, los ependimomas,
sarcomas y melanomas.
Asistencia
del embarazo y anestesia =
La
presión del líquido cefalorraquídeo aumenta en forma impresionante durante el
trabajo de parto, y en especial cuando se acompaña de contracciones uterinas y
dolor. Si existen neoplasias intracraneales, ellas están haciendo un efecto de
masa (hernias) y los incrementos normales de la presión dentro del cráneo
durante el trabajo de parto y el parto pueden rebasar los estrechos límites de la
distensibilidad cerebral disminuyendo el riego sanguíneo encefálico o por la presión intracraneana aumentada
debida al tumor y el trabajo de parto, esto puede conducir a un paro
respiratorio por herniación cerebral provocando la muerte.
Se
prefiere que la gestación se encuentre entre las semanas 36 a 38, para realizar
el acto operatorio neuroquirúrgico pero el parto puede darse en forma inocua
desde las 32 semanas contando por supuesto, con una buena unidad de cuidados
neonatales.
Se
recomienda también la cesárea con
anestesia general
Si
las circunstancias lo permiten, esperar dos a tres semanas después del embarazo
es una medida que permitirá la regresión de algunos tumores.
Durante
la cirugía es posible inducir hipotensión controlada que a menudo es necesaria
para la craneotomía en caso de lesiones vasculares endocraneanas, sin poner en
peligro al feto.
Una
indicación frecuente de aborto terapéutico es la aparición de convulsiones
incontrolables después de ablación
incompleta de un cáncer.
En
el tercer trimestre, la deficiencia progresiva de la visión o el incremento de
la presión intracraneal pueden obligar a terminación urgente del embarazo.
Estudios de Imágenes
en embarazadas
En
caso de que una paciente embarazada necesite un estudio radiológico de cráneo,
prevalece la urgencia vital de la paciente sobre el temor exagerado de que con
una dosis de irradiación debida al estudio con RX se produzca un daño o un
riesgo de teratogenicidad. Creen evitarlo colocando sobre el abdomen el delantal
de plomo que utiliza el personal de radiología-
No es cierto. El contacto de los RX con cualquier parte del cuerpo a
partir de ese sitio, ingresa ya una gran cantidad de irradiación.
La
irradiación por TAC es mucho menor que la producida por el estudio con RX
convencionales.
La
resonancia magnética es muy bien tolerada. Puede producir una elevación de un
grado en la temperatura corporal sin que ello represente ningún riesgo para la
paciente.
Neuropatía
Periférica Múltiple de la embarazada.
En
este caso, es una neuropatía de tipo carencial relacionada con la pérdida
persistente de sustratos y vitaminas, producida por la hiperémesis gravídica.
El compromiso motor en cualquier neuropatía es de tipo distal. Se caen los
objetos de la mano, por ejemplo, las bolsa del mercado y los libros no se pueden
sostener adecuadamente. En ocasiones la paciente relata dolor generalizado y
cansancio. Se le nota la pérdida del volumen muscular e incluso en ocasiones, la
flacidez de la cara. El tratamiento incluye el control de los vómitos en asocio
con una nutricionista, psicoterapia, ejercicios de relajación y meditación con
asistencia de personal entrenado, vitaminas, sobre todo la B1 y
fisioterapia.
CONCLUSION
FINAL
No
piense siempre que una convulsión durante el último trimestre del embarazo
pueda ser debida a una eclampsia
Ni
un compromiso de fuerza en extremidades inferiores es inherente al embarazo en
sí.
