APUNTES SOBRE EL DOLOR

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta- Colombia

En la Medicina de Manejo del Dolor se ha propuesto justificadamente que éste debe ser aliviado con prontitud y eficacia para proporcionarle calidad de vida al paciente, pero no por ello en la medicación de dicho dolor se olvidará la probabilidad de generar morbilidad mayor que la que condujo al paciente a consultar. Es frecuente encontrar esta situación sobretodo en la sala de urgencias. 

Antes de formular AINES pregunte por antecedentes de:

Si Ud. cree que por la causa del dolor podría el paciente ser intervenido quirúrgicamente en corto tiempo en este caso sería preferible utilizar un opiode. 

Investigue, pregunte sobre: alergia al producto, gastritis, hernia hiatal, insuficiencia cardíaca, lesión hepática o hepatitis reciente, alcoholismo, colelitiasis o colecistitis, paciente con riñón único, por supuesto insuficiencia renal, nefrolitiasis, diabetes recuerde que el paciente diabético debe cuidar los riñones y evitar los AINES, pacientes con hipereactividad bronquial. 

La probabilidad de que tenga éxito formulando un protector de la mucosa gástrica con AINES para evitar el daño del medicamento a esa mucosa, es mucho menor de lo que cree..

Si ya quedó confirmado que puede formular uno de esos medicamentos, recomiende no tomarlo por un tiempo mayor de 5-7 días; tomarlo con abundante agua para minimizar el efecto sobre el riñón. Busque la causa del dolor e intervenga sobre ella, actúe e instruya al paciente sobre la peligrosidad de tomar estos medicamentos durante un tiempo prolongado.

Si un AINES no le ha servido al paciente como analgésico no lo cambie por otro AINES porque este último con seguridad tampoco le servirá.

Pero puede obtener mejor analgesia asociándolo con una tableta de Hidroxicina 25 mgrs. advirtiéndole que tendrá somnolencia por tanto no debe conducir un vehículo. Recuerde esta contraindicación de la Hidroxicina : las arritmias graves o la Hipertensión arterial severa

Si en su IPS o urgencia no tiene a la mano un opiode comercial bueno (lo cual es muy frecuente) puede asociar un AINES con una jarabe o tableta para la tos que contenga Codeina con una frecuencia de ingesta acorde con la vida media de cada medicamento. Si no la recuerda, adminístrela  cada 8 horas.

Si el dolor es producido por lesión de tejidos blandos en fractura ósea donde existen mucho destrucción de plaquetas, liberación de serotonina y tromboxanos, puede utilizar un AINES asociado con una tableta o cucharada de Apetigen o Periactin (ambos son la ciproheptadina, que es un potente antiserotonínico). Ella en esta asociación aumenta la eficacia analgésica de los AINES.  

Si el paciente presenta una Cefalea Tensional (la más frecuente) o Migraña, aunque en este caso de la migraña el paciente no presente nauseas ni vómitos, puede utilizar la combinación de una dosis de Diclofenaco de 100, Naproxeno 500 o Ibuprofen 400 o 600 mgrs, cualquiera de ellos asociado con una tableta de Plasil (metoclopramida) simple o la tableta de cualquiera de ellos más una inyección i.m. de Plasil. Evite la inyección i.m. de Diclofenaco, puede producir necrosis muscular y absceso.

RECUERDE NO FORMULAR RELAJANTES MUSCULARES - NO SIRVEN PARA NADA - NUNCA NADIE  HA PODIDO DEMOSTRAR HONRADAMENTE QUE HAYA MEJORADO UN DOLOR DEBIDO A ESO QUE LLAMAN (SIN EVIDENCIA ALGUNA Y TAN GENÉRICAMENTE) ´´ESPASMO MUSCULAR´´ -  - LO FORMULAN POR INERCIA, SIN CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA DE ESE DOLOR, LAS PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS NI LOS EFECTOS ADVERSOS DE ESOS MEDICAMENTOS - POR EJEMPLO, EN OCASIONES PRODUCEN ESTE SÍNDROME (COLINÉRGICO?) : ROJO COMO UN RÁBANO, SECO COMO UN HUESO Y LOCO COMO UNA CABRA. - ESTA SINTOMATOLOGÍA UD. NO LA CONOCE, PUEDE CONFUNDIRLO, Y LO DESORIENTA CUANDO SE PRESENTA. 

TRATE DE FORMULAR EL ANALGÉSICO  DESPUÉS DE HABER HECHO UN DIAGNOSTICO  CONOCIENDO LA CLASE  DE TEJIDO IMPLICADO- EN CUAL TEJIDO SE ENCUENTRA LA NOXA- CONOZCA LA FARMACOLOGIA DEL  MEDICAMENTO - NO HE SABIDO DE NINGÚN DOLOR QUE SE MEJORE CON LA FORMULACION DE  METOCARBAMOL O TIZANIDINA - HA TOMADO UD ALGUNA VEZ TIZANIDINA? - SABE UD COMO SE SIENTE UN PACIENTE AL INGERIRLO?  

RECUERDE - Quien le enseñó a los médicos a creer que la Tiamina o UN MEDICAMENTO llamado  Neurobion son   analgésicos? Donde está la evidencia?
RECUERDE que el 85% de los medicamentos que se encuentran en la droguería mejor surtida en los países en desarrollo (subdesarrollados, así, sin eufemismos) no sirven para lo que dicen servir, algunos son costosos y muchos de ellos tiene efectos adversos no precisamente despreciables.

LUMBALGIA AGUDA - LO QUE NO SE DEBE HACER

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

Tratamientos NO recomendados por el panel de AHCPR (Agency por Health Care Policy and Research – U.S. Public Health Service

Esteroides orales o parenterales (im. o iv.). No hay evidencia. No se ha encontrado ningún estudio que demuestre su eficacia. Peor aún, el uso frecuente de ellos puede propiciar el crecimiento de la grasa epidural y conducir a una estenosis del canal o un efecto de masa epidural empeorando la situación. Además de otros efectos secundarios de la utilización de estos medicamentos: desmineralización ósea y por esta aumento de osteoporosis, lesión en la mucosa gástrica aunque la medicación no sea oral, inmunodepresión, tendencia a producir necrosis avascular de la cabeza del fémur,  insomnio, aumento de la ansiedad (cuando de por sí cualquier dolor produce ansiedad).

Colchicina. No hay evidencia. Puede producir nauseas, vómitos y diarrea.

Antidepresivos. No hay evidencia de su utilidad en el dolor agudo y no muy concluyente en el crónico aunque anteriormente se recomendaba en esos casos. También producen resequedad de mucosas, boca sobretodo, somnolencia que interfiere con la actividad y los ejercicios que se deben recomendar y una sensación de sueño con dolores musculares leves. También en varones mayores puede dificultar la micción así como exacerbar arritmias cardíacas

Tens.- (Estimulación Eléctrica Transcutánea) es mejor que el placebo pero no es mejor que los ejercicios.    

Tracción pélvica. No se ha demostrado su efectividad. La columna lumbar con esta tracción cutánea y solo de tejidos blandos de la cadera, no se mueve ni un milímetro, no así la columna cervical que si se mueve con la tracción cervical con ´´jáquima´´ con apoyo mandibular.

Agentes físicos en sus diferentes modalidades: calor, diatermia, hielo, ultrasonido no tiene comprobación científicamente demostrada de su eficacia. Ningún grado ni clase de evidencia, ni alteran para mejoría, el curso de esta situación. Estos, el ultrasonido y la diatermia no deben ser utilizados en las embarazadas.   

Corsets (o corsés) lumbares o fajas. No proporcionan ningún beneficio para el dolor agudo y su utilización en el crónico es controversial porque obliga a ´´descansar´´ a los músculos abdominales, los atrofia con este ´´descanso´´ y los conduce a no trabajar en todo su potencial mecánico. Así, estos músculos disminuidos en su trabajo, se lo aumentan, se lo dejan únicamente a la columna a la columna vertebral empeorando la situación en el dolor crónico, ya que  esta necesita siempre de ellos como pared fuerte por delante para repartir vectorialmente las cargas axiales por la bipedestación. Es más, si Ud. operó a un paciente o por razones de una patología estructural de columna lumbar cualquiera el paciente necesita de un corsé de apoyo tóraco pélvico o faja, debe instruir y motivar al paciente para que realice contracciones abdominales constantemente para evitar la atrofia de esos músculos. 

Retroalimentación (Biofeedback). Ningún estudio ha demostrado su eficacia. No hay estudios serios que la respalden.

QUIENES SON LOS RESPONSABLES

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

LOS RESPONSABLES – QUIENES?

Con inusitada frecuencia observamos que los médicos generales en la mayoría de los casos e incluso muchos médicos especialistas ´´no neuros´´ de diferentes disciplinas, logran identificar, dirigir la confirmación diagnóstica e iniciar el tratamiento de un infarto de miocardio. Igual sucede con un sangrado de vías digestivas altas, lo mismo para atender y tratar un bronco-espasmo, diagnosticar correctamente muchas patologías pero se les hace difícil el diagnóstico neurológico grande? El ´´de bulto´´

En este comentario no estamos refiriéndonos al diagnóstico neurológico muy especializado. No   

Quienes son los responsables de que muchos médicos generales e incluso algunos especialistas no ´´neuros´´ tengan una precaria información en lo referente al diagnóstico neurológico? Sobre todo en lo que respecta a la localización de la lesión. Los docentes? Las universidades? El estudiante? A este último siempre lo responsabilizan de todo lo regular o lo malo 

Es algo inherente al método docente empleado? Conocen las directivas de una facultad de medicina de varias universidades la cantidad de conocimiento inútil con que atiborran al estudiante en lo que a esta enseñanza respecta?  Será de alguna utilidad enseñar una neuroanatomía que no los sitúe en el mañana, como médicos?  Están enseñándoles ahora una neuroanatomía con relación al problema médico? O lo están formando para ejercer como anatomistas?. Falta supervisión de la escuela misma de medicina a  sus docentes? Cómo harían esa supervisión? Entregándoles esa responsabilidad a los estudiantes que no conocen la materia?

En cierta ocasión comentó una médica, eficiente profesional en varias áreas, que durante el pregrado había sido buena estudiante de neuroanatomía porque todo lo aprendía de memoria sin entender nada, pero que aun habiendo sido tan buena estudiante en cuanto a las acertadas respuestas en los exámenes teóricos, ahora en la actualidad igual que muchos médicos se encuentra incapaz de hacer un diagnóstico neurológico. – Otros médicos ya graduados refieren que durante el pregrado, el profesor de neuroanatomía en el examen práctico tomaba un trozo de encéfalo aislado, solo, en el cual insertaba un alfiler y les solicitaba que dijeran el nombre respectivo. Eso es docencia de neurología? Otra anécdota increíble refiere que durante la denominada Rotación de Neurología el especialista los recibe ese primer día en una UCI, les entrega las placas de una Angiografía Cerebral de la cual no tenían idea o conocimiento previo alguno los estudiantes, ni siquiera de cómo se realiza, pero les solicitó que se la explicaran, que le dijeran y le hablaran de dicho estudio y los vasos. A otro grupo de estudiantes ese mismo día les mostró un paciente en estado de coma en la referida UCI ordenándoles que lo interrogaran  y lo examinaran. Eso es una broma o un abuso de posición dominante? O un profesor incompetente? Es una situación parecida a eso que se llama ´´disciplina castrense´´. Y como tal, sin derecho a la protesta. Conocen esta situación los directivos de la facultades de medicina?

Debido a todo esto pregunto quién o quiénes son los responsables?

La neuroanatomía como tal, sola, no debe existir como asignatura aislada, sino que durante un determinado tiempo del pregrado muy tempranamente deben enseñarse los sitios del SN donde puede encontrarse la lesión, la función o funciones inherentes al sitio, el síndrome que ese sitio lesionado produce y como lo identificamos. Allí tenemos la neuroanatomía y la semiología. Luego les enseñarán cuales son las etologías (generalmente son 10) y las enfermedades que enferman al SN (sistema nervioso)

por otro lado, se debe insistir al estudiante muy desde el inicio del estudio que el método más eficiente e irreemplazable para hacer un diagnóstico es la historia clínica. Este método es realmente una ´´preguntadera´´ organizada luego de la cual sigue hacia un examen consecuente con el caso. Para lo cual debió  estudiar MUCHO. La medicina como profesión no es, no puede ser para cualquier clase de persona. Es una profesión muy seria. El estudiante, el médico deben autoexigirse y los empleadores deben aceptar que ese profesional debe ser bien remunerado. No deben continuar con esa descarada y desestimulante explotación salarial y el diario maltrato laboral.

QUIENES SON LOS RESPONSABLES DE QUE SE HAGA TANTA FORMULACION INJUSTIFICADA DE ESTEROIDES?