PARALISIS
FACIAL PERIFERICA (PPF) DEL ADULTO Y DEL NIÑO -
Esta
revisión hace referencia
a la parálisis facial idiopática (la
llamada parálisis de Bell), la traumática, la producida por tumor del ángulo
ponto cerebeloso, o la ocurrida durante un
procedimiento quirúrgico….. y las ocurridas en niños tanto congénitas
como las adquiridas así como la de Bell en los niños.
Oscar Redondo Makacio – Neurocirujano – Santa
Marta- Colombia - 2015 – Santa Marta - Colombia.-
Nota.- Es una revisión a varias
publicaciones que fueron realizadas por expertos - He sido solo un transcriptor
de estos estudios, resumiéndolos y en algunos casos, solo un traductor de los
escritos en otro idioma. – El mérito en
forma absoluta es de los autores de los artículos y de los estudios revisados.
Las
anotaciones que se encuentran escritas en letra cursiva son de mi autoría
Bibliografía
HANDBOOK
OF NEUROSURGERY – Editor Mark S. Greenberg Profesor asistente del Departamento
de Neurocirugía de la Universidad de South Florida, Tampa, Florida. – Seventh Edition – January 15 / 2010 – EE.
UU.
GUÍA
DE PRÁCTICA CLÍNICA – Del Sistema Nacional de Salud de México – Instituto
Mexicano del Seguro Social – Programa Sectorial de Salud 2007 - 2012
PERIPHERAL NEUROPATY - PETER JAMES DICK. Mayo Clinic,
Rochester, Minnesota,
P.K. THOMAS, The Royal Free Hospital,
London, England.
EDWARD H. LAMBERT, Mayo Clinic
Rochester Minnesota
NEUROLOGIA PEDIATRICA – Editor Kenneth F. Swaiman – Minneapolis,
Minnesota. - Stephen A. Smith – Professor
of Neurology and Pediatrics – University of Minnesota Medical School
–Minneapolis. Min.
ADULTOS
Es
frecuente encontrar que los médicos ´´no neuro´´ generales o especialistas
remitan a la consulta especializada neurológica a un paciente con PARALISIS
FACIAL PERIFERICA (la llamada Parálisis de Bell) en la creencia que se trata de
una ECV (enfermedad cerebro-vascular)
Podría
darle explicaciones de neuroanatomía y fisiología del nervio facial lo cual
para efectos prácticos y para el médico no especialista es abrumador, aburrido
y no les ayuda. El asunto es sencillo y tiene ´´unos trucos´´
Ante
todo, es un paciente que no tiene ningún compromiso motor en extremidades o
como dicen habitualmente, en ningún hemicuerpo. O ningún otro signo o síntoma
neurológico que sugiera una lesión encefálica estructural vascular o de otra
etiología.
Truco: Ordénele
que cierre los párpados – Hay un lado cuyos párpados no cierran (no cierra el ojo dice uno
comúnmente) A ese ojo que no cierra se ve la esclerótica (la parte blanca del
ojo) además de que involuntariamente se eleva. Esta situación clínica de
elevarse el ojo que no cierra se le llama Fenómeno de Bell e indica el lado
paralizado. Es entonces una Parálisis Facial periférica-
Cuál es el lado de la parálisis?
El lado cuyo ojo no cierra.
Conclusión.
Es fácil. Si Ud. quiere saber si es una parálisis facial periférica y no es
como inexplicable confunden, una ECV o un ACV, o como dicen corrientemente una
TROMBOSIS, ordénele al paciente que cierre los ojos (los párpados) y se
presenta el fenómeno de Bell es una parálisis facial periférica. Y ya!, deje de
pensar en una patología cerebral, no confunda, no alarme.
Y cual es ese fenómeno? El ojo que él no puede cerrar involuntariamente se desvía hacia arriba y se ve casi solamente la parte blanca (la esclerótica) - Esta foto ilustra el fenómeno
Haber
enseñado eso de… ´´desviación de la comisura labial hacia…..´´ eso confunde, no
sirve como objetivo docente, al médico no experto no le orienta. No es práctico.
Explíquele que lógicamente la cara se
desvía hacia el lado bueno, que es el lado que se arruga cuando habla,
precisamente porque los músculos que están arrugando ese lado de la cara están
buenos. Han debido enseñar a pensar y decir, ´´la cara no se arruga´´ de tal o
cual lado.
Ese es
un paciente que ha llegado a su consulta o a la sala de urgencias caminando,
sin ningún compromiso motor en extremidades o hemicuerpo (como dicen) derecho o
izquierdo. No tienen más que esa parálisis. Generalmente tiene mucho dolor
retroauricular o mastoideo del mismo lado del ojo que no cierra, lagrimeo en
ese ojo, a veces hiperacusia de ese lado, le molesta mucho el ruido, los
sonidos en ese oído..
Algunos
estudios relatan que el paciente ha podido tener una febrícula días antes, una
diarrea o un ´´malestar´´ general
gastrointestinal, pero en la práctica diaria uno no encuentra ninguna de
estas situaciones
Averigüe
si el paciente padece de hipertensión arterial o diabetes o ambas. Probable ninguna de ellas y se trate de una
Parálisis que llamada de Bell, hoy se
habla de esta entidad como de origen viral o de una etiología autoinmune probablemente.
Aquí en
Santa Marta, Colombia, aunque se puede presentar también en otros meses del
año, predominantemente lo hace en los meses de noviembre, diciembre, enero y
hasta febrero. Desconozco la causa. Igual sucede en estos meses con la
Neuronitis Vestibular de origen viral y con el Síndrome de Guillain- Barré en
esta ciudad.
Si un
paciente (sobretodo adulto) presenta una parálisis facial de evolución
progresiva en meses y se asocia con hipoacusia del oído ipsilateral, puede
tratarse de un tumor del ángulo pontocerebeloso y el estudio a solicitar es una
resonancia magnética de cráneo o iniciando con una tac de huesos temporales
comparativos para observar si un conducto auditivo interno esta erosionado por
el tumor. Aunque de todas maneras Ud.
terminará solicitando la Resonancia.
En el 50-80% de todas las causas de parálisis
facial, la parálisis de Bell o parálisis facial periférica IDIOPÁTICA es la
causa más común. Puede presentarse con vesículas en el pabellón auricular, el
cuero cabelludo supra-auricular, en la cara en el cuello en la mucosa bucal o
en la lengua. En esa forma, si es definitivamente de origen viral y se llama
Síndrome de Ramsay- Hunt. La otra, la de Bell es considerada idiopática (por
ahora, como sucede muchas veces en medicina). Otros criterios de exclusión en
estos pacientes son la lactancia, la ulcera péptica, el herpes zoster, la
esclerosis múltiple y la sarcoidosis. (Sullivan, 2007)
Incidencia
La de Bell, tiene una incidencia del 150-200
X 1 millón de habitantes por año
Etiología.- Por definición es llamada de Bell
cuando no se conoce otra causa de parálisis de este nervio (por ejemplo,
infección, tumor, trauma) o cuando no hay ninguna otra manifestación
neurológica o sistémica (fiebre, diabetes, posiblemente hipertensión arterial).
La verdadera parálisis de Bell es idiopática y debe ser un diagnóstico de
exclusión. Casi todos los casos representan una
polineuritis inflamatoria desmielinizante de origen viral con afectación del
nervio facial, usualmente debida al virus del herpes simple.
Presentación
En ocasiones puede existir un pródromo viral:
infección de vías respiratorias, mialgias, hipoestesias o hiperestesias del
territorio inervado por el trigémino, nauseas, vómitos, a veces diarrea… pero
entre nosotros este hallazgo no es frecuente.
La parálisis puede ser incompleta y
permanecer así (Tipo I) o completa desde su aparición, 50% de los casos o Tipo
II, completa. Un tipo I inicial puede progresar a completa en una semana.
Síntomas
Los síntomas asociados son generalmente del
mismo lado pero en algunos casos pueden ser del lado opuesto. Esos síntomas
son:
·
Dolor
facial y retroauricular 60%
·
Disgeusia
(trastornos del gusto) 57 %
·
Hiperacusia 30%
·
Lagrimeo
reducido 17 % -
Cuando este lagrimeo es excesivo resulta ser un factor de
mal pronóstico para la recuperación.
·
En
un 4% de los casos se aparecen vesículas del Herpes zoster 2-4 días después del
inicio de la parálisis y en un 30% le pueden aparecer a los 4-8 días.
Pronóstico
Casi todos los casos se recuperan, pero si a
los 6 meses no hay ninguna mejoría se debe pensar en una etiología diferente a
la idiopática.
·
75-80%
y hasta 90% según otros estudios, se recuperan completamente.
·
10%
permanecen con una pobre recuperación.
·
Si
la recuperación comienza entre los días 10 – 21, tiende a ser completa.
·
Si
la recuperación se demora más y no aparece sino hasta la 3-8 semanas o a las 2
– 4 meses habrá una muy pobre recuperación.---
·
La
parálisis incompleta puede progresar a completa y en ese caso la recuperación
será incompleta en un 75% . ----
·
El peor pronóstico está
asociado cuando existe mayor compromiso en la región de la cara proximal a la
oreja,
·
Mucho lagrimeo,
·
Mucho dolor mastoideo
que en ocasiones llega hasta el hemicuello de mismo lado de la parálisis
·
Hiperacusia del mismo
lado de la parálisis.
En ese oído los sonidos normales molestan
mucho
·
Mayores de 60 años,
diabetes
·
Psiconeurosis
·
Mucho dolor en el
trayecto del nervio facial.
Yo resumo los
predictores de mal pronóstico así:
·
Edad mayor de 50 – 60
años
·
Excesivo dolor
mastoideo
·
Hiperacusia en el
lado afectado
·
Excesivo lagrimeo
·
Pérdida del gusto en
la punta de la lengua (en el tercio anterior de la lengua que es la parte
inervada por el facial – los tercios medio y el posterior son inervados para el
gusto por el glosofaringeo)
Es
probable en algunos casos que el nervio haga una regeneración aberrante, es
decir, unas fibras se regeneran y toman una vía equivocada, es decir,
viajando por canales equivocados y luego
el paciente lagrimea al masticar los alimentos. Este fenómeno es llamado
´´lágrimas de cocodrilo´´.
La decompresión quirúrgica no ha dado mucho
resultado o al menos no tanto como se creía antes. -
Manejo
El paciente debe ser examinado tempranamente
para establecer el estadío y mejorar el pronóstico
Electrodiagnóstico:
El EMG (Electromiograma) puede detectar los
potenciales de reinervación y ayudar así
a establecer el pronóstico.
Es importante proteger el globo ocular utilizando en ocasiones un parche oclusor de
ojo y le informa al paciente que evite secarse las lágrimas con pañuelos no
estériles porque puede producirse una conjuntivitis. Si ya ésa sucedió se
asesora de un oftalmólogo o le formula Ofloxacina gotas cada 4 horas.
Existen múltiples estudios que evalúan
mediante diversos diseños metodológicos, el tratamiento a base de esteroides y
antivirales. Hasta el momento no es posible determinar el tratamiento ideal de los
pacientes con parálisis facial idiopática (de Bell) : 2000, 2001, , 2004 (tres estudios Given,
Holland,) , 2006 (Shafshak), 2007(dos estudios Sullivan, Tiemstra).
Salinas 2004 - Las pruebas disponibles de los
ensayos clínicos controlados aleatorios no muestran beneficios significativos
con el tratamiento con corticoesteroides en la parálisis de Bell. –
Dunn en 2008 encontró que pruebas limitadas
de los ensayos aleatorios sugieren que el Aciclovir o el Valaciclovir pueden
reducir la proporción de pacientes con recuperación incompleta cuatro meses
después del tratamiento y que los corticoesteroides asociados ayudan más a reducir
esta mala recuperación que los antivirales. Otros autores también concluyen que
la utilización de glucocorticoides no incide significativamente en la evolución
de la enfermedad.
CONSENSO
QUE ELABORÓ LA GUÍA NACIONAL DE SALUD MEJICANA PARA EL MANEJO DE ÉSTA PARÁLISIS
Los resultados son contradictorios entre las
diferentes áreas que intervienen en el manejo del paciente con ésta parálisis.
Por lo tanto sugerimos iniciar con esteroides y en caso de parálisis completa o grave cuando se
sospeche síndrome de Ramsay - Hunt (herpes del nervio con vesículas en el
pabellón auricular) debe agregar antivirales-
Los resultados sugieren que la combinación de
antivirales y prednisolona es especialmente eficiente cuando la parálisis es
grave o completa, debido a que la tasa de recuperación después de la
administración de este tratamiento combinado fue del 95.7%.
En los casos de parálisis moderada el uso
complementario de Aciclovir o Valaciclovir fue innecesario.
Clasificación
de House Brackman y Sistema Convencional de Calificación de la Parálisis Facial
Grado I
- Función facial normal en todas
sus áreas
Grado II
- Disfunción leve
Grado III -
Disfunción leve a moderada
Grado IV -
Disfunción moderada a severa paresia
Grado V
- Disfunción severa
Grado VI -
Parálisis total
Anoto que cada grado tiene una serie de
factores evaluativos, que no quise anotar en esta revisión –
Corticoesteroides = iniciar el tratamiento en
las primeras 72 setenta y dos horas de aparición con Prednisolona 1 mgrs/kilo de peso durante cinco días y
reducir 10 mgrs cada día hasta suspender.
Aciclovir 2000 mgrs/ día durante cinco días
Valaciclovir 1.500 a 2000 mgrs/ día durante 5
días
Cuando hay mucha parálisis del orbicular del
párpado que provoca lagoftalmo y exposición corneal se recomienda metilcelulosa
al 0.5 % (o lágrimas artificiales) durante el día y ungüento en la noche
acompañados de parche oclusor.
Fisioterapia
No hay evidencia que apoye la eficacia del Laser
o la onda corta de diatermia. Ni que la estimulación eléctrica ayude en casos
agudos, solo algunos estudios reportan beneficio en casos crónicos.
Por el pequeño número de ensayos clínicos
revisados, no es posible analizar si los ejercicios asociados con espejo o
electromiograma son eficaces. En vista de ello no es posible realizar
conclusiones definitivas. La evidencia no es tan fuerte como para ser
recomendados en la práctica. Se recomienda iniciar con termoterapia, masajes y
ejercicios activos a partir del sexto día de iniciad el cuadro, sin importar el
grado de afectación.
La termoterapia debe ser: calor local con
compresa caliente (seca o húmeda) por 20 minutos. Recomendada en todos los
pacientes
Masaje: favorece la circulación y retarda la
atrofia muscular. Se realiza en ambos lados. En el lado sano se realiza masaje
de relajación iniciando de la oreja hacia la comisura labial – En el lado
afectado se hacen estiramientos de la comisura labial hacia la oreja. Se
realizan dos repeticiones de cada ejercicio tres veces al día.
Ejercicios.- Se le enseñan ejercicios activos
de mímica frente al espejo sin llegar a la fatiga. Ejercicios: elevar las
cejas, fruncir el entrecejo, cerrar los ojos, arrugar la nariz, enseñar los
dientes, realizar una sonrisa, triangular los labios, silbar, inflar las
mejillas, halar el mentón y la comisura de los labios hacia abajo.---- dos
repeticiones de cada ejercicio tres veces al día- Están contraindicados el uso
del vibrador y la goma de mascar.
Si
el ojo no cierra bien se debe ocluir durante la noche. Es opcional durante el
día
Tratamiento
quirúrgico de la Parálisis facial (NO IDIOPATICA)
Nota.- No
trataremos la técnica quirúrgica, sino lo concerniente a lo que deben conocer
como médicos no especialistas en el tema. Sobre todo en este mundo en el cual
nuestros pacientes amigos o familiares buscan respuestas en internet
adquiriendo así, frecuentemente, un conocimiento fragmentado o imposible de
interpretar adecuadamente. Esta situación hace daño a todo aquello que Ud. haya
explicado, diagnosticado o decidido sobre un enfoque terapéutico. Y es un daño
grande a la relación médico paciente. Esto se ha convertido en un reto que
debemos asumir. La mejor forma de hacerlo es preparándonos, leyendo, estudiando
de fuentes demostradamente confiables.
Alternativas
(El reparo funcional de este nervio no es
posible si los músculos faciales se encuentran atrofiados o fibrosados.) Los
intentos tardíos de anastomosis tienen menos oportunidad de recuperación debido
a la atrofia muscular
Anastomosis extracraneal del nervio facial con
·
El
nervio hipogloso
·
El
espinal accesorio
·
El
nervio frénico
·
El
glosofaríngeo
De estas anastomosis, la del nervio hipogloso
parece ser la que produce mejores resultados.
Manejo quirúrgico
de tipo mecánico
Suspensión facial, por ejemplo, con malla de
polipropileno elemento comercialmente llamado Marlex
Tarsorafia parcial o completa
Una pesa de oro en el párpado
Resorte de acero inoxidable en el párpado
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PARALISIS
FACIAL PERIFERICA EN NIÑOS.-
NEUROLOGIA PEDIATRICA – Editor Kenneth F. Swaiman–Minneapolis,
Minnesota. Autor de la revisión, Stephen A. Smith – Professor of Neurology and
Pediatrics – University of Minnesota Medical School –Minneapolis. Min.
Resumen.-
En contadas ocasiones la parálisis de Bell
puede afectar bilateralmente a los niños y siendo así suele afectar más a un
lado que al otro. Normalmente se descubre primero el lado más afectado y al día
siguiente aparece el menos afectado. Esto se debe a menudo a un síndrome de
Guillain- Barré
La PFP bilateral congénita que con frecuencia
se acompaña de parálisis del VI par craneal puede detectarse incluso durante el
período neonatal. Es lo que se conoce con el nombre del síndrome de Möbius,
trastorno que se debe a la ausencia de los núcleos de los pares afectados. Pero
se debe hacer un diagnóstico diferencial con partos traumáticos por fractura
del cráneo y lesión del nervio facial en su conducto (en la base del cráneo),
la presión del sacro de la madre sobre el cráneo del niño durante el parto, o
la presión de un fórceps sobre la región parotídea.
El síndrome cardiofacial que consiste en una
combinación de debilidad facial bilateral y cardiopatía congénita. La debilidad
facial compromete al músculo triangular de la boca (labio inferior paralizado).
Esta parálisis se debe a una hipoplasia de este musculo.
Se deben efectuar pruebas de laboratorio para
detectar posibles infecciones aunque el recuento diferencial de leucocitos y la
velocidad de sedimentación son normales. Hay que descartar enfermedad de Lyme
(infección por Borrelia trasmitida por la garrapata, niños que vive en el campo
y adultos del agro, que produce un desorden inflamatorio multisistémico). Ya
hubo un caso bien estudiado documentado
en Córdoba, Colombia. Se debe descartar mastoiditis en niños mayores,
hipertensión intracraneal, calcificaciones y osteopetrosis con afectación de la
base el cráneo (osteopetrosis=trastorno óseo esclerosante que se caracteriza
por un aumento de la densidad ósea que aparece en la última etapa de la
infancia o de a adolescencia)
Se deben emplear técnicas de
electrodiagnóstico para establecer el pronóstico. Esto incluye la medición la
velocidad de conducción nerviosa. Se recomienda hacerlas seriadas en algunas
ocasiones. Permite detectar la degeneración nerviosa a las 72 horas del comienzo
de la parálisis. En ocasiones en niños ésta parálisis se presenta asociada a
una neuropatía periférica y por tanto hay que medir la velocidad de conducción
nerviosa en las extremidades inferiores, la cual se encuentra disminuida en la
mitad de los casos de parálisis de Bell en los niños.
Tratamiento y pronóstico.- En os niños para
una recuperación el pronóstico es bastante favorable excepto que la causa hay
sido mecánica. En algunas ocasiones en la recuperación se puede dar el fenómeno
llamado ´´lágrimas de cocodrilo´´ porque al masticar se produce un lagrimeo y
ello se debe a que la fibras que en la regeneración, algunas fibras del nervio
toman una dirección equivocada. Esto se puede dar en los adultos también. En el
tratamiento se han empleado los corticoides. El medicamento más utilizado es la
prednisona a una dosis de 60 mgrs/m2 / día durante 3 días con una
reducción gradual de la dosis a lo largo de la siguiente semana. Se ignora
hasta qué punto puede el tratamiento esteroideo incidir en la evolución natural
de la enfermedad – La recuperación suele comenzar l cabo de 2 – 4 semanas y
generalmente alcanza un nivel máximo a los 6 – 12 meses – Más de un 60% de los
pacientes se recuperan sin tratamiento.
Parálisis facial recidivante.-
En caso de una parálisis facial periférica
unilateral recidivante se debe descartar una neoplasia o una malformación
vascular. El síndrome de Melkersson-Rosenthal es una causa poco frecuente. Este
consiste en parálisis facial recidivante, edema facial recidivante y grietas
linguales. En éste se recomienda la decompresión quirúrgica del nervio.
