CASOS EN LAS URGENCIAS

OSCAR REDONDO MAKACIO - NEUROCIRUJANO - UNIVERSIDAD JAVERIANA

´´LE DIO ALGO´´ (LDA)

Cuando el paciente es conducido a la sala de urgencias por familiares, amigos o en general cualquier informante que haya presenciado la manera SUBITA de presentación de un cuadro clínico (lo súbito es de origen convulsivo en un pequeño porcentaje, casi del 1.6% en estos casos de LDA pero la mayoría de las veces es de origen vascular, 95% de las ocasiones en estos casos de LDA, por supuesto según la edad), es probable que esos informantes se expresen ante el personal médico o de enfermería en la urgencia diciendo que ´´a él LE DIO ALGO´´ (así dicen en casi todas las regiones del mundo) o dicen ´´no sabemos que fue, pero a él le dio algo. --  Inmediatamente Ud. debe hacer un ejercicio clínico muy fácil para llegar a las probabilidades etiológicas. Haga un rápido interrogatorio, teniendo muy en cuenta la edad, la ocupación, qué se encontraba haciendo previamente, la hora del suceso, los antecedentes patológicos, tóxicos, familiares, alergias y medicamentos que tomaba, etc.

Si no realiza una buena y rápida historia clínica, todo lo que haga en adelante, será errático y nunca llegará a una aproximación diagnóstica.

Probabilidades de ese ´´LE DIO ALGO´´:

En el 5% de los casos, las probabilidades se deben a una TEC, (esta es una nemotecnia), donde 
TEC significa tumor, epilepsia, psicógeno
y se analiza así:

T = Tumor, sobre todo en pacientes mayores. Pudo ser un tumor encefálico que venía asintomático y dio síntomas súbitamente debido a que en esos momentos o aumentó de esa manera abrupta la PIC (presión intracraneana), es decir, se descompensó la PIC,  o el tumor sangró.

E = Epilepsia - Pudo tratarse de una de las tantas formas de epilepsia que existen con o sin convulsión. Esta etiología puede darse a cualquier edad, pero es más frecuente en los niños.

P = Psicógeno: ésta etiología no la escoja sin antes estar bien seguro. Trate de buscar una causa neurológica que sea estructural o funcional que esté produciendo este comportamiento clínico.

En el 95% de las probabilidades etiológicas de LDA se encuentra la etiología VASCULAR. Casi siempre será algo cerebrovascular, esa entidad que continúan llamando un ACV (no es un accidente). Debe llamarse una ECV (enfermedad cerebro vascular)

Esta ECV será así

85% de ella es de tipo oclusivo (lo llaman isquémico, aunque realmente la isquemia llega después de la oclusión del vaso arterial) -- Esta oclusiva a su vez, es en el 85% de los casos de tipo tromboembólico, casi siempre cardiogénico, asociado con una arritmia cardíaca, ejemplo, la frecuente FA (fibrilación auricular), la llamada Embolía Cerebral. El cuadro histopatólogico que termina produciendo es un Un Infarto Cerebral  

En el 15% de los casos esta oclusiva es de tipo Aterotrombótico. Se encuentra relacionada con la placa carotídea. También termina produciendo en el cerebro un Infarto Cerebral.

En el 15% restante de ese 95% del análisis de LDA, se trata de un cuadro de tipo hemorrágico. Este hemorrágico puede ser

• Hemorragia subaracnoidea  HSA
• o Hemorragia intraparenquimatosa espontánea

LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) casi siempre se produce por el sangrado de un aneurisma cerebral. Al sucederle ésta al paciente, le produce una cefalea intensa, que algunos relatan como un trueno, cuyas dos principales características son, ´´una cefalea intensa y súbita´´ – Entonces como se define clínicamente la presentación de una hemorragia subaracnoidea por sangrado de aneurisma cerebral? Como ´´una cefalea súbita intensa´´

EN LAS IMÁGENES 11, 12 LAS LINEAS

BLANCAS CORRESPONDEN AL SANGRADO 

Este paciente tendrá hiperglucemia aunque no sea diabético, leucocitosis aunque no tenga infección, puede tener arritmias cardíacas y cambios en el EKG aunque no tenga un infarto del miocardio. Si al tomar los electrolitos le encuentra hipernatremia es casi seguro que el paciente vaya a hacer un vasoespasmo cerebral, que es una de las tres temidas complicaciones de esta HSA. Las otras complicaciones temidas son el resangrado y la hidrocefalia aguda - La edad pico de presentación de este sangrado de aneurisma cerebral son la quinta y sexta décadas de la vida. Pero si se presenta alrededor de la segunda década debe buscarse asociado una Coartación Aórtica coexistente. 

El otro hemorrágico es

ESTA ES UNA HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA.

LA HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTANEA. Generalmente en pacientes mayores de 55 años. Puede ser ocasionada por varias causas = un aneurisma que sangró al parénquima, un tumor que sangró, una malformación arteriovenosa, una discrasia sanguínea, la hemofilia, tratamientos con anticoagulantes, una mola, una eclampsia, la uremia, la ingesta de cocaína, anfetaminas, bebidas o sustancias energizantes, medicamentos supresores del apetito, el uso de descongestionantes nasales( fenilpropanolamina, pseudoefedrina) los aines, el clopidrogel, la embriaguez alcohólica sobre todo en pacientes hipertensos, los anticoagulantes, tratamientos con corticoides, el dengue por la trombocitopenia que produce, la hipertensión arterial. En estudios recientes no hay comprobación estadística de su relación con el tabaquismo.  En EE.UU afecta más a los que los afrodescendientes y a los orientales que a los caucácicos. Está muy relacionada con la ingesta frecuente alcohol y se dice, después de recientes estudios que quien toma tres ´´traguitos´´ al día con multiplica por nueva esa probabilidad, sobre todo si padece de hipertensión arterial y no se ha comprobado aun su relación con el tabaquismo.  Esta enfermedad tiene una incidencia del doble de la HSA.

RESUMEN Y COMENTARIOS

Tumor = Un tumor encefálico puede estar asintomático en algunas ocasiones. En los niños en el 70% de los casos se presentan en la fosa posterior. En los adultos estos, se presenta supratentorialmente (hemisferios cerebrales) en el 70% de los casos

Epilepsia = no olvide que todo paciente que tiene una primera convulsión en su vida, a cualquier edad, debe ser estudiado prontamente con una TAC de cráneo simple. Nunca deje de hacer una rápida y eficiente historia clínica porque existen convulsiones sin que el paciente sea epiléptico así como hay epilepsias que no se manifiestan con una convulsión.

Psicógeno = Recuerde que una psicosis generalmente comienza en la adolescencia. En ocasiones en la pubertad, pero casi nunca un primer brote psicótico agudo comienza después de los 35 años. Esto quiere decir que si un paciente mayor de 35 años (cualquier edad después de los 35 años) es llevado a su urgencia con una crisis aparentemente psicótica y es la primera en su vida, debe solicitar una TAC simple de cráneo simple tratando de descartar un tumor, un hematoma subdural subagudo o crónico. O cualquier otra lesión estructural. Si el paciente tiene un trastorno del comportamiento y la TAC resulta normal, solicite una Resonancia Magnética  - Tenga cuidado con esta selección de que se trata de algo Psicógeno. Por un lado hemos adoptado esta mala costumbre de que cuando no sabemos la etiología de un motivo de consulta o enfermedad o de un síndrome, con una impresionante ligereza y frecuencia decimos o que es psicógeno o que es viral. Si Ud. analiza esta probabilidad psicógena dentro de ese  5% y la divide en las tres probables opciones de esta nemotecnia TEC,  resulta que a cada factor le corresponde un resultado de 1.66 %, lo que quiere decir que en el 100% de la veces de LDA, lo psicógeno corresponde apenas al 1.66%. Sin embargo, es el diagnóstico más invocado. Ya ve el peligro que representa este factor?

ANALIZAR

Si previamente a ese ´´le dio algo´´ o lo que sucedió fue acompañado de una cefalea intensa súbita, no olvide que así se presenta la hemorragia subaracnoidea HSA por el sangrado del aneurisma de una arteria cerebral o como dicen simplemente sangró un aneurisma cerebral. Inmediatamente debe solicitar una TAC simple de cráneo y si el sangrado no aparece en este estudio (15% de las veces), solicite una Resonancia de cráneo en secuencia Flair que es bastante específica para ver el sangrado subaracnoideo

Si Ud. sospecha que tuvo un ECV oclusiva que luego conduce a la isquemia del área afectada (llamado infarto cerebral), toma la TAC y no se observan cambios,  tome una resonancia en secuencia de Difusión o Perfusión. En ella observará el área infartada porque en la TAC la verá solo pasadas las 36 o 48 horas del evento y suponemos que Ud. necesita y debe actuar de inmediato.

QUE HACER

Tratamiento y órdenes médicas para todo paciente con ese LE D<IO ALGO =

·        Tome TA, Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.

·        Observe las pupilas con una buena luz. Dele importancia al tamaño y si hay anisocoria (diferencia en el tamaño) dele importancia a la que se encuentra más dilatada. En ese mismo lado dentro del cráneo existe una lesión. Deje de utilizar eso de PINRL en el examen neurológico dizque pupilas isocóricas normoreactivas al estímulo luminoso. Primero que en la sala urgencias tanto en las instituciones públicas como en las privadas nunca hay linternas medicas ni le exigen a los médicos que porten una. Entonces utilizan un laringoscopio para estimular las pupilas que generalmente tiene una pobre luz. Segundo, Ud. utiliza una lupa para ver la velocidad de la respuesta? Tercero, alguien le enseñó cual es la velocidad de respuesta normal? En el coma de todas las etiologías se altera el tamaño de las pupilas excepto en uno, en el coma de origen metabólico: diabetes (hiperglucemia o hipoglucemia), uremia, coma hepático por hiponatremia, etc.

·        Háblele al paciente neurológico en voz alta con respeto diciéndole su nombre o el apodo (si no es ofensivo) que la familia y los amigos le tenían. Evite la utilización de un trato ridículo y de mal gusto como: mi amor, viejo, viejito, muñeca, ey compadre.

·        Si se encuentra estuporoso instale una sonda vesical a permanencia

·        Instale una cánula orofaringuea si el paciente se encuentra estuporoso o ´´borracho´´ para evitar que la lengua caiga hacia atrás y dificulte la respiración.

·        Realice estímulos dolorosos haciendo presión con los nudillos de su mano sobre el esternón excepto que el paciente tenga trauma torácico. Pellizque la cara interna de brazos y muslos en ambos lados para establecer el lado comprometido en fuerza. El que mueve menos o no mueve. Trate de oler la boca.

Instale una venoclisis con una aguja calibre 16 o mínimo 18. No instale en pacientes de urgencia vital agujas de pequeño calibre. Haga lo posible por aprender a instalar un catéter subclavio. Cuando el paciente se encuentra en shock o está entrando en hipovolemia el sistema venoso superficial se encuentra colapsado y solo son accesibles los grandes troncos venosos, la subclavia, las yugulares internas. Los líquidos a instalar deben ser la solución salina normal y de entrada así sea hipertenso dosifique a 130 a 150 cc por hora. Ud. sabe que en el paciente con una urgencia vital los líquidos se calculan por hora  (en el paciente  neurológico evite las soluciones con Dextrosa) Aun en los niños con enfermedad neurológica de cualquier origen no los mantenga cortos de líquidos, que dizque para no se acumulen en el cerebro. Este era un error muy difundido. No utilice ese horrible término de ´´canalizar´´. Quien lo pondría en uso? Diga instale un venoclisis

Laboratorio= Solicite glucemia, hemograma, tiempo de sangría, recuento de plaquetas, electrolitos, creatinina, y tóxicos si en la ciudad donde Ud. ejerce existe este recurso de laboratorio. Solicite Prolactinemia. Hemoclasificación. Solicite le investiguen falciformia con su porcentaje. En ausencia de enfermedad endocrina o lactancia si el paciente ha convulsionado se eleva la prolactina en ese momento (varón o mujer).        

Un Electrocardiograma con una derivación D2 prolongada con un mínimo de 10 complejos para observar si no existe onda P

·        Una TAC simple de cráneo

·        RX de tórax aunque sea con el equipo portátil

·        Revise si el paciente tiene venopunciones con objetivo no médico

·        Revise toda la ropa buscando substancias o tabletas psicoactivas