PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC) ELEVADA PARA MD GENERALES

HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA – PARA MÉDICOS GENERALES

Antes de explicar el síndrome de hipertensión intracraneana es importante comenzar diciendo que como muchas cavidades en el cuerpo, el cráneo como cavidad tiene también una presión intracraneana o PIC, que ya se ha establecido ser de 80-180 mm de agua (algunos la consideran normal hasta los 200 mm), Cuando se mide en mm de Hg  los valores normales son de 10-15 mm de Hg en adultos considerándose elevada en valores de 20 mm Hg y de 3-7 mm Hg en niños.

Las estructuras que hay dentro del cráneo son

·        El parénquima; cerebro, tallo y cerebelo y los nervios que salen de él llamados pares craneanos.

·        El líquido cefaloraquídeo LCR que se encuentra contenido en las cavidades llamadas Ventrículos Cerebrales y también contenido en el eso que se llama el Espacio Subaracnoideo que es el formado entre esa delgada ´´tela´´ o capa que cubre el parénquima y el parénquima mismo.

·        La sangre, contenida en las arterias, en las venas y en los senos durales, siendo estos unas cavidades, algunas grandes y otras pequeñas en las cuales drenan las venas.

Cuando cualquiera de ellas aumenta su tamaño dentro del cráneo, aumenta la presión intracraneana y esto produce una serie de síntomas llamados de Hipertensión Intracraneana o de  PIC elevada

Ahora veamos cuales son los factores que la aumentan a expensas de cada una de estas estructuras

Parénquima  Se aumenta la PIC a expensas del parénquima por un tumor, por absceso, por edema cerebral, una encefalopatía viral, una meningitis que realmente es una meningoencefalitis. En general todas las neuroinfecciones  

LCR liquido cefaloraquídeo. Se aumenta la PIC a expensas del LCR en una hidrocefalia. Pero se hace la aclaración de que la hidrocefalia del adulto es de presión normal y en ocasiones hasta de baja

Sangre. Se aumenta la PIC a expensas de la sangre, en una hemorragia subaracnoidea, en un hematoma intracraneano epidural, subdural o intraparenquimatoso

En un trauma craneoencefálico aumenta la PIC por edema, por hematoma, por contusión cerebral

Se aumenta también en una encefalopatía hipertensiva por que se pierde la autoregulación vascular cerebral

También en los trastornos metabólicos que produzcan edema cerebral como en el coma hiperglicémico   

En definitiva, todo aquello que aumente el volumen de estos elementos intracraneanos, aumenta la PIC

Esta PIC elevada generalmente produce un síndrome

·        Cefalea

·        Parálisis del VI sexto par (uno o ambos) que ´´desvía´´ uno de los ojos o ambos, lo que hace que el paciente ´´vea doble´´ que es lo que se llama diplopía

·        Nauseas, vómitos

Si no se corrige la causa de  la PIC elevada, el paciente va profundizando el estado de conciencia, es decir,  se vuelve somnoliento, estuporoso o comatoso, muere haciendo primero un paro respiratorio  y posteriormente un paro cardíaco.

Si se trata de un adulto con un cuadro de PIC elevada progresivo, es muy probable que se deba a un tumor intracraneano y si a este cuadro clínico se le suma una convulsión, es muy probable que la causa sea un tumor cerebral.

Si se trata de un niño, es muy probable que este tumor se encuentre localizado en la fosa posterior. Más del 60% de los tumores encefálicos en los niños se encuentran en la fosa posterior

Recuerde, la característica clínica de las neoplasias es la evolución PROGRESIVA

Conclusión. A todo paciente que refiere cefalea, náuseas, vómitos, mírele los ojos, pero de todas maneras, estén o no desviados, piense en un tumor encefálico y solicite una TAC de cráneo, inicialmente simple pero si es un hiño solicite una Resonancia magnética de encéfalo  

Hernias.- la PIC elevada produce hernias. En vista de que en muchas ocasiones existe una masa lo que en neurología se llama una ´´lesión expansiva´´  (genéricamente le llaman una ´´masa´´), esta expansión produce un efecto físico sobre otras estructuras del encéfalo, llamado cono de presión. Este desplazará regiones de un lado hacia otro. A este desplazamiento le llamamos hernias y tendrá ella el nombre anatómico dependiendo del sitio donde se encuentre. Además, va a producir unos signos y síntomas específicos de esa área afectada por ella. Veamos las más frecuentes

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HERNIA DEL UNCUS  

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HERNIA DE UNCUS. La estructura que señala la flecha roja, es la región o porción  más medial del lóbulo temporal llamada uncus, que se desplaza porque más arriba dentro del cráneo, de ese lado, existe una masa o lesión expansiva que produce un cono de presión que a su vez genera esta hernia llamada entonces hernia del uncus.  El, uncus desplazado presiona al tallo pero como entre ellos se encuentra el tercer par craneal, que es el par craneal que contrae la pupila. Al estar presionado no funciona bien y la pupila se dilata produciendo una midriasis de ese lado. Además, en vista de que ese uncus herniado comprime en ese sitio del tallo la vía motora que desciende, entonces habrá compromiso motor contralateral, así sea leve.

Entonces cómo se presentará clínicamente esta hernia? El paciente tendrá midriasis del lado de la lesión expansiva y compromiso motor contralateral (no siempre, pero siempre si tendrá la pupila dilatada por estar comprimido el Tercer Par.       

GLÁNDULA PITUITARIA HIPÓFISIS - PARA MÉDICOS GENERALES

HIPOFISIS – GLANDULA PITUITARIA

Tumores

Casi todos los adenomas benignos se producen en la parte anterior de la glándula, la adenohipófisis

Su presentación clínica comúnmente se hace a través de efectos hormonales que incluyen hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, acromegalia y también porque esos adenomas si crecen mucho producen efecto de masa como por ejemplo, una hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico. Por eso, a toda mujer que relata amenorrea, galactorrea y disminución del deseo sexual hágale una campimetría ´´grosso modo´´ en su consultorio, buscándole el compromiso del campo visual bitemporal y solicite prolactinemia y una Resonancia Magnética de silla turca.

Algunos prolactinomas pueden ser tratados médicamente, sin cirugía, otras opciones incluyen la cirugía transesfenoidal o por craneotomía

 

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes incluyen: diabetes insípida, insuficiencia adrenal, rinoliquia que es una fístula de salida nasal, de LCR (líquido cefaloraquídeo)

Adenomas pituitarios

Casi todos son benignos, se produce en la parte anterior de la hipófisis, la adenohipófisis, ya que los tumores de la neurohipófisis son muy raros. Existen varios métodos para clasificar estos adenomas, por inmunohistoquímica, por microscopio de luz o por microscopio electrónico.

Microadenomas - Se llama ´´micro´´ cuando el tumor es menor de 1 cm. Frecuentemente el 50 % de ellos son tumores menores de 5 mm habitualmente no son para tratamiento quirúrgico y de serlo presentan dificultad en encontrarlos.

Macroadenomas. Son tumores mayores de 1 cm  

Epidemiología. Representan más o menos el 10% de los tumores intracraneales (pero la incidencia es alta en la autopsias, se les encontró a muchas mujeres, tanto como al 30 % en dichas autopsias y al parecer fueron asintomáticas)-

Son más comunes en las 3 y 4 décadas de la vida, afectando a ambos sexos por igual.  

              

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

Formas principales

Por hipersecreción hormonal. Más o menos 65% de ellos segregan una hormona activa entre las cuales el 48% corresponde a la prolactina, el 10% a la hormona de crecimiento, 6% ACTH, 1% TSH.

Hormona de crecimiento elevada - Cuando la hormona de crecimiento se encuentra elevada, en el 95% de los casos se debe a un adenoma pituitario. Si sucede en el adultos se produce una Acromegalia, si sucede  el niño prepúber, antes del cierre de la placa epifisial, se produce Gigantismo.

Hormona de crecimiento disminuida- Si existe deficiencia en la producción de la hormona de crecimiento,

·        En el niño se expresa en retardo del crecimiento y en el adulto produce el síndrome metabólico: obesidad centrípeta, la tolerancia al ejercicio está muy reducida, sensación de malestar general.

·        Hipogonadismo, amenorrea pérdida de deseo sexual, infertilidad

·        Hipotiroidismo, intolerancia al frío, mixedema, síndrome del túnel carpiano, se gana peso corporal fácilmente, compromiso de la memoria, piel seca, engrosamiento del pelo corporal y el cabello, uñas frágiles, estreñimiento, somnolencia permanente y necesidad de dormir       

·        Hipoadrenalismo, hipotensión  ortostática fatigabilidad fácil

Hormona ACTH (adrenocorticotrofina) se puede producir una enfermedad de Cushing.

TSH, cuando se eleva esta tirotrofina, puede suceder un hipertiroidismo central (secundario)

  

CASOS - LA MODA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

CASOS –SUPUESTA ISQUEMIA CEREBRAL

SUPUESTA ISQUEMIA CEREBRAL

Diagnóstico de moda. En la actualidad cualquier paciente sobretodo adulto mayor, pero en realidad a cualquier edad, que consulte a una sala de urgencias con una sintomatología neurológica, es diagnosticado muy ligeramente de tener una ´´isquemia cerebral´´. No conocemos el origen de esta tendencia, de este comportamiento médico que ha tomado la fuerza arrolladora ´´de una moda´´. Sospecho  que esto se origina en una formación deficiente en la enseñanza de la Neurología en las facultades de medicina. Piense bien, no se engañe, acéptelo.

Un ejemplo de ello es el siguiente caso, muy reciente, pero por supuesto que hay más  casos, créalo por favor.

Paciente varón de 75 años de edad, es llevado a la urgencia de una Clínica de la ciudad porque se encontraba somnoliento tenía varios días que no se alimentaba adecuadamente, se mostraba retraído, silencioso, poco participativo con el entorno familiar, no fue un cuadro clínico de evolución súbita. Antecedente de hipertensión arterial moderada. No presentó nunca una focalización motora ni un cuadro neurológico específico. Fue internado con este diagnóstico, con este rótulo y de allí en adelante, todos continuaron rotulándolo así, repitiendo el mismo diagnóstico. Instalaron venoclisis, solicitaron exámenes de laboratorio clínico llamados ´´de rutina´´ pero no solicitaron ionograma.

Al examen el paciente se encontraba deshidratado, despierto, deprimido, orientado, cálculo normal, no había reflejo palmomentoniano positivo, a las órdenes ´´toque la oreja derecha con la mano izquierda, luego toque el ojo izquierdo con mano derecha´´ cruzaba la línea media perfectamente, no tenía compromiso motor ni focalización neurológica alguna. Los signos vitales normales, sin arritmia cardiaca, pero con aspecto muy deprimido.

Se revisó la TAC simple de cráneo que mostró microangiopatías en substancia blanca, antiguas, habituales en pacientes hipertensos y adulto mayor, a pesar de las cuales venía funcionando normalmente. En la corteza cerebral había también cambios involutivos propios de la edad.

El ionograma solicitado mostró una hiponatremia, tenía más de una semana con pobre ingesta. Se corrigió sodio en 72 horas, el psiquiatra formuló antidepresivos y el paciente mejoró notoriamente en menos de una semana. En la actualidad refirió al psiquiatra el origen de su depresión.

Comentario  

Primero, así de sencillo, recuerde que la llamada isquemia es un  fenómeno vascular y por tanto la característica de su evolución, de  su presentación, es el carácter SÚBITO. las isquemias cerebrales son de presentación SÚBITA.  

No rotule a un paciente con un diagnóstico equivocado o por una suposición ni se deje llevar por el rótulo que otro le haya puesto, evitelo,haga su propia historia.

CASOS - DOLOR DE HOMBRO

CASOS

Dolor del hombro

El paciente, varón de 60 años de edad presenta un dolor en el hombro derecho, parte anterior del deltoides. 4 meses de evolución, empeora durante la noche, le dificulta dormir porque cualquier posición del cuerpo le aumenta el dolor.  Asistió al médico quien a parecer no le examinó, se limitó a solicitar RX de Columna cervical que lógicamente debido a la edad mostró espóndilo artrosis, repito son los cambios óseos vertebrales, habituales a esa edad, le informó al paciente que el dolor se originaba en la columna cervical y lo remitió a un especialista quien  lo remitió al neurocirujano, no sin antes haberle solicitado un electromiograma y velocidades de conducción. (A propósito, este examen de ayuda diagnóstica es más subjetivo de lo que  piensan)

Después de haberle diagnosticado así y el paciente haber leído el reporte de los RX ya será muy difícil que confíe en el diagnóstico de otro especialista.  

Comentario:

Los pacientes no relatan muchas veces el cuadro clínico completo, por tanto se les debe preguntar por la ocupación u oficio, las circunstancias de aparición del dolor y por otros síntomas. No le preguntaron la ocupación o el oficio del paciente como debe hacerse en toda historia clínica, más aún en lo que a columna o articulaciones se refiere. No preguntaron por las circunstancias de aparición de  dolor. El paciente vendía café en 6 termos grandes pero en una de esas maniobras para colocarlos en una carretilla la movilización del hombro fue traumática.       

Al preguntársele el paciente relataba disminución por dolor, del movimiento del ese hombro, limitación para la abducción del brazo, para la rotación, no relataba la típica irradiación radicular cervical, es decir, cuello-hombro-mano, la inspección mostró perdida de volumen de la porción lateral del músculo deltoides y del supraespinoso de esa escápula,   la ejecución de los arcos de movilidad del cuello aunque un poco limitada por la edad no reproducía el dolor, tampoco aumentaba el dolor la maniobra de Valsalva como frecuentemente se aumenta en las compresiones radiculares cervicales y lumbares, la fuerza del bíceps se encontraba bien pero aumentaba el dolor, la fuerza de la pinza de esa mano estaba conservada, no había compromiso de sensibilidad en la piel del deltoides, brazo, y dedeos de la mano, ni de reflejos, pero sobretodo la palpación del acromion y de la articulación derecho era intensamente dolorosa por lo que se solicitó un estudio RX de Hombros Comparativos que mostró una calcificación acromial y además podría estar haciendo un Síndrome del Manguito Rotador, De ninguna manera era un caso de dolor radicular cervical.

Formulación – Mientras le atiende un Ortopedista, formule solo durante 5 cinco días, un AINES, en caso de que no exista contraindicación y que presente la menor morbilidad, por ejemplo, el Celecoxib 100 mgrs con cada 12 horas, con desayuno y cena.

No formule los famosos miorrelajantes. No sirven para nada y producen desagradables efectos secundarios de origen neurológico central     

Recuerde.- El dolor radicular cervical o lumbar tiene los siguientes elementos semiológicos

·        Dolor, que se presenta con una irradiación de la raíz correspondiente

·        Compromiso de la fuerza de ese miotoma aunque sutil.

·        Compromiso del reflejo (muchas veces) correspondiente a esa raíz

·        Compromiso de la sensibilidad en ese dermatoma

·        Y si el dolor es muy crónico puede haber compromiso del simpático, que hincha, produce edema, distalmente en la extremidad (la mano si es una raíz cervical o el pie si se trata de una raíz lumbar)

·        La maniobra de Valsalva casi siempre aumenta el dolor de origen radicular, también la flexión un poco extrema del cuello aumenta el dolor tanto si es cervical como si lo es lumbar. En la región cervical las rotaciones derechas o izquierdas aumentan el dolor.

Pregunta.

Si Ud realizó una buena historia clínica, hizo un concienzudo diagnóstico de compresión radicular cervical o lumbar lo conducente no es solicitar una Resonancia Magnética del nivel correspondiente? Dígame con honradez, cuál es la utilidad real y práctica de un electromiograma?

Ojo no todo dolor en las extremidades está originado en la columna cervical o lumbar. Son realmente pocos 

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE EN NIÑOS

TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TEC) EN NIÑOS

Hablemos del TEC leve que es de lejos, el habitual. Es muy común en niños y es la causa más frecuente de admisión al servicio de neurocirugía en los hospitales. La mayoría son traumas leves o menores desde el punto de vista clínico e incluye niños que han tenido en ocasiones una breve pérdida del conocimiento que puede llegar hasta los 5 minutos, asociada muchas veces con vómitos pero con recuperación inmediata completa. En estos casos la calificación en la Escala de Glasgow se encuentra  entre 13 a 15.

Al llegar al hospital estos pacientes son atendidos por un médico general o un pediatra y aunque no son una emergencia neuroquirúrgica si necesitan un apropiado manejo en particular para detectar tempranamente un deterioro e iniciar un adecuado manejo.

Si la responsabilidad inicial para el cuidado de estos pacientes no es del neurocirujano, los médicos clínicos de la urgencia necesitan tener el conocimiento y guías claras para estas 3 normas básicas:

·         Cuándo hospitalizar

·         Cuándo solicitar estudios de imagen

·         Cuándo referir al neurocirujano.

Pero por supuesto, primero ´´cómo examinar y como lo observo´´

Examinar.-

Habiendo leído muchas historias clínicas durante muchos años he observado datos inútiles, anotados como por inercia y sin ningún significado además de estar  bastante alejados de la realidad. Ejemplo, ´´pupilas isocóricas normoreactivas a la luz´´…

Estado de conciencia.-Comience por el estado de conciencia: niño despierto, somnoliento, estuporoso o comatoso. Comatoso? Pero si estamos hablando del trauma leve.

Estado mental.- Orientado o Confuso. En neurología, desde el puno de vista clínico los pacientes solo  están orientados o confusos, con sus diferentes grados de compromiso, pero solo eso, orientados o confusos. Acabe con eso de ´´no coordina´´. Quien lo habrá enseñado?  No diga que no coordina, la coordinación no es un estado mental sino una función motora, casi siempre cerebelosa.

Pupilas.- Todos conocemos el valor del examen de las pupilas en el paciente neurológico pero trate de mirar las pupilas en un TEC leve del niño y se dará cuenta de que no puede hacerlo porque el buen estado de conciencia no lo permite, el examinador  lo asustará, va a llorar intensamente, cierra los párpados con mucha fuerza y no habrá forma de observarlas sin hacerlo daño. En este caso, con un niño muy activo no tiene importancia este examen porque es obvio que está neurológicamente bien. Pase por alto este examen pero de todas maneras  aclaremos esto a seguir, eso de ´´pupilas isocóricas normoreactivas a la luz´´ es un dato que se anota de manera mecánica, por inercia y costumbre. No anote datos inservibles. Normoreactivas? Alguien le enseñó a medir la rapidez de la reacción de las pupilas al estímulo luminoso? Nadie, eso no lo enseñan. Solamente el especialista en enfermedades neurológicas va adquiriendo con el tiempo esta habilidad. No estimule las pupilas con una linterna que no sea la adecuada ya que el pobre estímulo luminoso es la causa más frecuente de una pobre respuesta pupilar. En este medio donde he ejercido durante muchos años he visto pocos médicos que utilicen linterna médica, es más, en los hospitales no las ofrecen y le dan tan poca importancia a este objeto tan útil que ofrecen cualquier linterna generalmente no medica que no aporta un buen haz de luz. Lo otro es que cuando tienen una verdadera linterna las baterías no sirven. Peor aún, que ultimamente creen ser ´´muy recursivos´´ utilizando desvergonzadamente la linterna de los teléfonos celulares, que tampoco sirven.

Pupilas isocóricas?, Sabe que le recomiendo? En TEC  en general tanto en adultos como en niños, lo que sirve es determinar rápidamente si observamos una dilatada y la otra normal. Cuando hay una pupila dilatada en determinado lado, recuerde que dentro del cráneo, en el lado de esa pupila dilatada tiene que haber  un efecto de masa que bien puede ser un hematoma epidural o subdural. Entonces lo que le debe preocupar es si las pupilas están o no iguales (isocóricas) y siempre darle importancia a la dilatada.  Ahora veamos esto, creé que puede mirarle las pupilas a un niño que se encuentra bien,  despierto, porque el TEC ha sido leve? No, nunca. Si esto lo puede lograr en el TEC de un niño es porque está muy comprometido, siendo ya un caso que debe preocuparle.  

Ya hemos examinado los 2 primeros aspectos, el estado de conciencia y las pupilas. Ahora vayamos a lo motor.      

Examen motor.-. Los niños menores no le obedecerán órdenes, por tanto observe la movilidad de sus extremidades en los brazos de la madre o en la cama. El examen neurológico del niño comienza observándolo en los brazos de la madre y su respuesta al entorno, en el cual estamos nosotros que normalmente somos rechazados por ellos.

Observación y Palpación de la cabeza. El clásico ´´chichón´´, este nombre coloquial es en realidad un hematoma subgaleal, el cual duele mucho al ser palpado y a la palpación de sus bordes se tiene la impresión  de hundimiento óseo del cráneo en ese sitio, o fractura deprimida, pero es solo una ilusión. Táctil. Pruebe y verá, pero le informo que esa palpación es muy dolorosa para el niño menor. Ahora en el niño mayor púber, adolescente o en el adulto si un hematoma subgaleal duele extremadamente debe existir debajo de él una fractura a veces lineal.

Bien, una fractura craneana lineal de por sí solo es preocupante si el paciente presenta un compromiso neurológico de cualquier índole porque debajo de ella puede haber un hematoma o una laceración del cerebro. Pero la fractura en sí no es un signo de máxima alarma.

Le recuerdo algo, por grande que sea un hematoma subgaleal nunca debe drenarse, nunca lo haga, puede estar retirando con el drenaje la hemostasis normal que está haciendo el hematoma pero lo más grave es que la probabilidad de infección es muy alta si lo hace- Nunca drene un hematoma subgaleal a ningún paciente. Se dice, se recomienda poner hielo sobre el hematoma. No le encuentro utilidad alguna ni en el adulto. Hágalo y verá la molestia y el dolor por el peso que el bulto del hielo hace sobre ese hematoma, además de que llega un momento en que ese frio representa otra molestia. Mejor dicho no tiene evidencia y molesta.                

Vómitos y utilización de líquidos IV. Los vómitos son muy frecuentes. Algunos autores dicen que se deben a una leve cerebelitis pero esto no se ha comprobado. Instale líquidos endovenosos a razón de entre 90 y 100 cc kilo de peso día, aunque algunos colegas se asusten. Uno no logra entender la razón de que persista la conducta de origen empírico de mantener con restricción de líquidos. Los líquidos no deben contener dextrosa y los pediatras que manejan tan hábilmente los líquidos IV deben colaborar en el manejo de estos pacientes. La dextrosa debe evitarse en todo TEC porque podría contribuir a cierto grado de acidosis cerebral, conduciendo en algunos casos a edema cerebral. No utilice restricción de líquidos que inexplicablemente formulan algunos médicos no neurocirujanos dizque para evitar sobrehidratar el cerebro (es un mito muy utilizado) ya que esta restricción podría conllevar a probables trombosis venosas o a compromiso de la perfusión cerebral por hipovolemia iatrogénica o contribuir a un vasoespasmo arterial cuando coexista una hemorragia subaracnoidea postraumática.Retire en forma absoluta la vía oral, trate de no administrar antieméticos ya que les puede inducir sueño y luego no se podrá diferenciar si es un sueño por fármacos o es una somnolencia  por empeoramiento del estado de conciencia. Manténgalo sin vía oral durante mínimo 8 horas en observación si hubo más de 4 vómitos, instruya a la madre acompañante para que no le suministre ningún alimento sin su autorización (habitualmente lo hacen). Cuando vaya a reiniciar la vía oral, lo debe hacer con pequeñas cantidades de dieta blanda o sólida, nunca reinicie con líquidos orales únicamente. Estos deben suministrarse en pequeñas cantidades. Si después de haberle dado de alta el paciente es nuevamente devuelto a la  sala de urgencias con vómitos, lo más probable es porque la madre le dió mucha comida o líquidos, pero ella no se lo va a decir. Debe reiniciar el mismo manejo que utilizó al inicio de la primera  atención e insistir en forma firme a ka madre que acepte las recomendaciones médicas.         

Cefalea.- En un porcentaje de 10 % de los casos en el TEC leve puede haber una cefalea que al parecer no es muy intensa

Amnesia postraumática.- En niños mayores 6 años y adolescentes puede encontrarse una amnesia postraumática que no reviste ninguna gravedad, no justifica remisión al especialista, de por si tampoco justifica exámenes ni de imágenes ni funcionales Curiosamente estos casos se asocian con cefalea de moderada a intensa, que tiende a desparecer y cuyo tratamiento se debe realizar solo con acetaminofen durante máximo 7 días.

Terror nocturno.- No se conoce la fisiopatología pero los niños menores y hasta la edad escolar, pueden presentar a partir de la primera o segunda semana episodios de terror nocturno que no justifican tratamiento alguno y que tienden a desaparecer en menos de un mes.

Corticoides. - Desde hace más de 40 años se demostró que estos medicamentos no tienen ninguna utilidad en el TEC así como tampoco en la ECV oclusiva ni hemorrágica. Uno se preguntan por qué continúan utilizándolos? No sirven no tiene ninguna utilidad demostrada, no tienen ningún grado ni clase en evidencia, pero exponen a los pacientes a los efectos secundarios de ellos, por ejemplo en el TEC severo su efecto es peor ya que estos medicamentos aumentan la excreción de nitrogenados, aumentando también la perdida de peso que de por si ocurre en estos los pacientes con un TEC severo   

Fracturas

En general y lo más frecuente, pueden ser, según el sitio, o región:

·        Frontal

·        Temporal 

·        Parietal

·        Occipital 

Las más frecuentes son las parietales. A las temporales y a las temporo-parietales lineales  que atraviesan en sentido de adelante hacia atrás se les debe prestar mucha atención dependiendo del estado del conciencia y si existe una lateralización motora, porque debajo de ellas puede formarse un hematoma epidural. Si le da salida de la sala de Observación porque el paciente se encuentra bien, hágale recomendaciones a la familia, que por ejemplo, vuelva a llevarlo al hospital si presenta un compromiso motor del lado opuesto a la fractura, si presenta vómitos, si se pone somnoliento, si tiene los ojos ´´torcidos´´, si presenta llanto permanente. Las occipitales en algunas pocas ocasiones suelen ser muy graves ya que podrían producir un hematoma de fosa posterior, lo cual es de muy muy mal pronóstico, tanto,  que en ocasiones no da tiempo para cirugía-   

Según la forma a grandes rasgos pueden ser

·        Lineal

·        Conminuta con ramas cortas o largas

·   Deprimida simple, cuando está hundida contra la cavidad craneana - Debe hacerse  cirugía llamada Esquirlectomía, porque el hueso deprimido puede irritar la corteza y generar epilepsia secundaria  

·    Deprimida expuesta, es cuando además de estar deprimida se asocia con una  herida del cuero cabelludo, Debe hacerse  cirugía llamada Esquirlectomía en menos de 2 horas, porque además de que el hueso deprimido puede irritar la corteza y generar epilepsia secundaria, estas deprimidas expuestas llevan ´´sucio´´ hacia adentro, muchas veces cuero cabelludo y/o cabellos que son un foco de infección que puede producir empiema epidural o absceso cerebral. Esta cirugía debe realizarse en un tiempo no mayor de 2 horas, si el paciente llega mucho tiempo después del trauma se debe informar a la familia el riesgo. Repito, no debe demorarse la realización del acto operatorio     

Luego hablaremos en forma sencilla e los diferentes hematomas