HEMATOMAS INTRACRANEANOS

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO BILATERAL

DERECHO  IZQUIERDO

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HEMATOMA EPIDURAL

IZQUIERDO

 IZQUIERDO

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HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO, gangliobasal izquierdo el paciente presentó afasia y compromiso motor derecho  

NOTA.- Note que la sangre reciente se ve blanca, es decir,hiperdensa 

ÁCIDO VALPROICO Y LAS MUJERES

ÁCIDO VALPROICO Y LAS MUJERES

Es un buen anticonvulsivante para varios tipos de epilepsias e incluso para las crisis de ausencias. También se utiliza con éxito en el tratamiento preventivo de la migraña. Pero debe evitarse el uso de él en las mujeres en edad reproductiva por su relación estrecha con el síndrome de ovario poliquístico, ciclos anovulatorios, baja fertilidad y obesidad. Esta obesidad es tipo abdominal y de allí su relación también con el síndrome metabólico.  Más aun, ya hay estudios que relacionan el síndrome de ovario poliquístico con la epilepsia en algunas mujeres. 

LAS CEFALEAS EN LAS URGENCIAS

CEFALEAS EN LAS URGENCIAS

La medicina no es para todo el mundo, necesita una personalidad muy especial. Estudie, aunque sea un poco diariamente o al menos con frecuencia.  

El paciente neurológico. –

Si Ud le tiene prevención o está predispuesto con estos pacientes, lo cual es frecuente, la culpa la tienen en gran medida sus docentes de la enseñanza de Lo Neuro durante el pregrado y ahora, en parte Ud también por perezoso. Grábese esto: al perezoso todo le parece difícil.   

Este tema de las cefaleas sobre todo en la sala de urgencias y como muchos otros motivos de consulta o situaciones en este servicio, exigen conocimientos claros, además de cierto grado de rapidez mental para hacer unas preguntas pertinentes mas o menos precisas, necesarias, tendientes a establecer bien el motivo de consulta, su evolución, indagar por los antecedentes, para luego hacer un examen rápido, práctico, pero no irresponsable. Si el estado del paciente lo permite, pídale que evalúe el dolor en una escala de 0 a 10, en la cual 0 es no dolor y 10 es el máximo dolor que pueda tener una persona. Trate de establecer si existe una correlación entre la intensidad del dolor relatado y la cara del paciente. La escala EVA, Escala Visual Análoga    

No se autoengañe diciendo que la urgencia no da tiempo para preguntar 

Tal vez en algunos casos, pero aun así en estos casos, mientras actúa, si existen acompañantes o si el estado de conciencia del paciente lo permite deben hacerse unas preguntas. Abandone ese autoengaño frecuente de decir ´´el paciente no colabora´´. Si se aprendió semiología y se hizo un buen entrenamiento, el paciente le aporta mucho. Siempre aporta.     

Nota.- El médico de urgencias siempre debe tener una linterna médica para trabajar. Este pequeño aparato se necesita en muchas patologías, pero notoriamente más en el paciente neurológico. No se concibe que no le hayan insistido en esto durante la formación. Difícil aceptar que trabajen en este servicio sin examinar y observar las pupilas. Por favor no lo haga con la linterna del celular, porque además de verse muy mal, esa clase de luz no es la que debe utilizarse para examinar las pupilas.

Sugerencias. –

No haga diagnósticos de ´´algo psicológico´´ en las urgencias, a no ser que el cuadro clínico sea muy evidente o una sospecha sólidamente sustentable. Al menos en el paciente que consulta por síntomas neurológicos en la urgencia, la probabilidad estadística de la etiología psicológica o psiquiátrica, corresponde solo al 1,6%. Hemos notado con indeseable frecuencia, este error de procedimiento tanto en la consulta externa como en la sala de urgencias. 

Tampoco envié al paciente con cefalea crónica al oftalmólogo o al optómetra. Esa errónea postura medica de que la cefalea crónica ´´mejora con gafas´´, no tiene ningun grado de evidencia, pero, aun así, continúan. Es un error viejísimo.  Un trastorno de refracción no produce una cefalea crónica intensa. Tampoco la Sinusitis. Esta antes de producir una cefalea tiene una serie de sintomas previos. La confusión está en que como los cortes del tomografo comienzan de abajo hacia arriba y en los cortes inferiores, los de la base del cráneo y hacia adelante, se observan los senos de la cara y en vista de que hay muchos pacientes que por alergia o algún otro padecimiento crónico los muestra edematizados u ´´ocupados´´ por secresiones, al reportar el estudio los imagenólogos leen ´´sinusitis cronica´´ la gran mayoria de médicos lo asumen como la causa de la cefalea.

Si el paciente relata cefalea y al examen le encuentra un ojo desviado generalmente ´´hacia adentro´´ (por parálisis del VI muy probablemente), ese cuadro obedece a una hipertensión intracraneana (PIC, presión intracraneana elevada) cuyos sintomas generalmente son cfales, nausesa, uno oambos ojos ´´torcido´´, desviados. Hasta demostrar lo contrario. Tampoco envíe ese paciente al oftalmólogo. Esa PIC se ncuentra elevada porque jay una situación intracraneana que la produce, que pueede ser: infecciosa (meningitis, encefalitis), edema de cualquier etiologia, hematoma, tumor, etc.  

Interrogue para determinar la etiología de la PIC elevada. Y solicite una Tac de cráneo o una resonancia de cráneoncefalo. Si el paciente es un niño, con cefalea y presenta un ojo desviado, se debe descartar un tumor de fosa posterior.     

A todo paciente niño, prepúber o adolescente con cefalea crónica, aunque no presente focalización neurológica debe tomársele una imagen, mínimo una Tac simple de cráneo. Igual todo adulto con un cuadro de cefalea crónica debe tener una Tac simple de cráneo.      

     

Pero recuerde, el primer síntoma de un tumor cerebral casi nunca es una cefalea sino una convulsión o un déficit neurológico de cualquier tipo, generalmente mental, un trastorno del comportamiento o un compromiso motor. En contra de lo que muchos piensan, la cefalea de origen tumoral no es intensa, es leve, más aún, en ocasiones ni siquiera existe cefalea, aunque el tumor sea maligno.

Averigüe en el servicio al personal, si conocen al paciente como un consultador habitual por cefalea crónica. 

Las cefaleas peden ser Agudas o Cronica. La cefalea crónica más frecuente es la Cefalea Tensional o por Contractura Muscular. Es una cefalea global, a manera de un cinturón o abrazadera que presiona toda la cabeza, puede ser bitemporal, se asocia con ardor en los ojos por contractura involuntaria de los orbiculares, pueden relatar dolor en la nuca, en los trapecios, en persona habitualmente ansiosa o emocional sensible e inestable. Lo llamativo es que presentan aumento del dolor cuando le tocan o palpan los músculos temporales. Pregúntele a este paciente probablemente ansioso si tiene el síntoma de ´´la percha´´ en el cual siente como si le colgaran del cuello una bolsa o mochila muy pesada. Este es el síntoma de la percha. También es probable que presente dolor a la palpación de los puntos suboccipitales

Atención a esto. Tenga en cuenta. Muy atento!  si esa cefalea relatada como AGUDA INTENSA y de inicio súbito, es decir, CEFALEA SÚBITA INTENSA (´´como un trueno´´, así le llaman algunos pacientes) es muy probable que se trate de un HSA (Hemorragia Subaracnoidea) por sangrado de aneurisma cerebral en el 50 a 70% de los casos. 
Entonces, si ud se encuentra en una sala deurgencias, llega un paciente relatando una cefalea intensa, la primera pregunta debe ser que si esa cefalea fue de aparición SUBITA, es decir, el pacente tuvo una cefalea intensa súbita puede tratarse de un sangrado por aneurisma cerebral. Esa cefalea es muy difícil de tratar. 
COMO SE PRESENTA EL PACIENTE?
Relatando una cefalea muy intensa que fue de aparición subita, se le ve realmente adolorido, mal, probablemente con los ojos cerrados por fotofobia.  
QUE DEBO HACER?Solicite una cama aislada de ruidos, hemograma, glucemia, EKG, electrolitos. En esta HSA aunque el paciente no tenga infeccion alguna habrá leucocitosis, auque no seadiabético habrá glucemia elevada y si en los electrolitos encuentra hipernatremia, es muy probable que vaya a hacer un vasoespasmo, que resulta ser una complicacion de mal pronóstico de esta HSA. Se presentan en el EKG 3 o 4 cambios que algunos pueden confundir con un infarto del míocardio. 

TAC simple de cráneo. En el 15% de los casos no se observa la HSA, entonces el especialista realizará una punción lumbar para confirmar el sangrado o solicitará una Resonancia Magnética en secuencia Flair. De todas maneras el paciente terminará en Angiografía Cerebral de 4 vasos para identificar el aneurisma, pero ya  Ud envió a ese paciente a una UCI neurológica o a una UCI general. No se demore con el paciente allí. Ese stress de las urgencias puede conducir al Resangrado con el cual el paciente tiene más de 85% de probabilidad de muerte.         

·        Tenga en cuenta que la cefalea no esté asociada con fiebre para pensar en una neuroinfección, meningitis, por ejemplo, aunque muchas veces en las meningitis no se presente fiebre, o en otra infección extraneurológica.

·        Tenga en cuenta que si además de la cefalea, el paciente esta presentando un déficit neurológico de cualquier tipo, debe solicitar una TAC simple de urgencias

·        Que el paciente no tenga antecedentes de un cáncer primario en cualquier órgano

·        Que el paciente no tenga SIDA ya diagnosticado o que presente todos los elementos clínicos para pensar él. En el 21% de los casos el diagnóstico de esta enfermedad se hace  a partir de un síndrome neurológico.   

·        A todo paciente  menor de 15 años con una cefalea de 5 - 7 días de evolución, solicite una imagen tomográfica. Si no tiene lesión expansiva de fosa posterior, piense en una meningitis.

·        Todo niño o menor de 15 años con cefalea, amerita mínimo una TAC de cráneo.

·        Cualquier paciente que haya sido objeto de una anestesia peridural reciente y relate una cefalea que ´´lo tiene loco´´, no se mejora con nada, con ningún analgésico, ni opioides, lo que está sucediendo en este caso es lo siguiente: durante la punción lumbar para la anestesia peridural cuya aguja es gruesa, involuntariamente el anestesiólogo la introdujo en el espacio subaracnoideo. Eso produjo un orifico grande por donde sale líquido cefaloraquídeo LCR, que formó una fístula de LCR cuya salida produce hipotensión intracraneana, de allí la cefalea. Debido a la gravedad, esas posiciones de pies o sentado aumentan la salida del LCR. Al paciente le han recomendado que ingiera  muchos líquidos y permanezca acostado. Pues no, esto no es así, no tiene ninguna clase de evidencia. Lo que debe hacer Ud es enviar ese paciente al anestesiólogo nuevamente para le haga un ´´parche hemático´´. Este sencillo método, se realiza de esta manera: Le hacen una punción venosa retirándole 4- 5 cc de sangre que le inyectarán en una nueva punción lumbar. Eso se llama Parche Hemático, ya que esa sangre sellará el orificio. Posterior al procedimiento debe permanecer acostado durante 8 horas y luego deambular normalmente.      

·        Una mujer con parto reciente y una cefalea de leve a moderada permanente, solicite una TAC simple de cráneo. El embarazo aumenta el factor de crecimiento vascular tumoral, de algún tumor que tuviera previamente al embarazo

·        Un paciente adulto mayor, con antecedente de tabaquismo y tos que se ha intensificado en los últimos 3 meses, que luego comience a relatar cefalea leve o moderada permanente, solicite una TAC simple de cráneo. Si este paciente además de la cefalea (o sin ella) presenta una convulsión, con seguridad tiene una metástasis cerebral.    

·        OJO, SOBRETODO ESTE CASO, un paciente que relata cefalea y disminución de la agudeza visual, pregúntele que si en ocasiones tiene visión doble´´. Además, de pronto ha perdido el apetito por una sensación permanente de algo parecido a las náuseas. En este caso  piense en un síndrome PIC elevada, de Presión Intracraneana elevada. Este síndrome generalmente es así: cefalea, náuseas, vómitos, visión doble lo que llamamos diplopía (por parálisis del VI par de cualquier ojo). Esta PIC elevada está ocasionada por una lesión expansiva de cualquier tipo: tumor, hematoma, quiste, hidrocefalia. Solicite TAC inicialmente simple de cráneo. Si es un niño, solicite Resonancia de cerebro (dicen de cerebro, pero realmente es de encéfalo).

·        Si se trata de un niño con PIC elevada, tiene 70% más o menos, de probabilidades de tener un tumor de fosa posterior

      

Pero la más frecuente de las cefaleas es la llamada CEFALEA TENSIONAL,  cefalea por contractura muscular. En ocasiones (no siempre) asociada con tensiones emocionales, pero casi siempre en personas que aunque dicen ser tranquilas realmente tienen temperamento ansioso.

Nota.- siempre antes de administrar un medicamento pregunte por las contraindicaciones de él

Tratamiento de ésta TENSIONAL.

Tal como puede hacer con la migraña en la sala de urgencias, una tableta de Hidroxicina 25 mgrs, asociada (al mismo tiempo) con un AINES. Otra opción, una benzodiacepina suave tipo Alprazolan 0.5 cada 12 horas, durante 3 días con una tableta de Acetaminofen 500 mgrs de buena calidad. Busque a la fisioterapeuta de la urgencia para un masaje a músculos paraespinales cervicales y trapecios, aplicación de TENS y movilidad pasiva de columna cervical.

Además de la medicación remita a fisioterapia y terapia con psicología.           

CONTINUAREMOS

CUANDO SOLICITAR UNA TAC DE CRÁNEO

CUANDO SOLICITAR  UNA TAC -  SITUACIONES NEUROLOGICAS CRANEOENCEFÁLICAS QUE AMERITAN ESTE ESTUDIO

Entre otras, Se debe decir LA TAC y no EL TAC, porque es una Tomografía Axial Computada. ES LA TOMOGRAFÍA y uno no dice El Tomografía.  

Cuándo deben preocuparnos de manera especial una cefalea o ciertas situaciones neurológicas

1.   Todo paciente menor de 15 años con una cefalea de reciente aparición que no mejora, puede tener un tumor de fosa posterior, sitio en el cual se presenta el 70% de los tumores encefálicos en niños menores de 15 años.

2.   A todo paciente cuyo motivo de consulta relatado por la familia o los acompañantes, digan ´´es que a él o ella, recientemente le dio algo´´…´´ES QUE LE DIO ALGO´´. En una sala de urgencias la etiología de ese le dio algo en un 95% de los casos es de tipo vascular, cerebrovascular. Solo 1,6% es de origen psicógeno, pero este es un diagnóstico erróneo, muy frecuente cuando el médico no sabe lo que tiene el paciente    

3.   Ante todo en la urgencia, cuando llegue un paciente con una cefalea realmente intensa que ha sido de aparición súbita. Si realmente es intensa, y ha sido súbita, es muy probable se trate de una hemorragia subaracnoidea (HSA) por el sangrado de un aneurisma cerebral. Recuerde: cefalea intensa súbita es causada generalmente y hasta demostrar lo contario, por una hemorragia subaracnoidea HSA ocasionada por el sangrado de aneurisma cerebral. Los pacientes la relatan como que ´´se parece a un trueno´´´- Se debe recordar que en 15% de los casos esta HSA no se observa en la TAC por lo que deben tomar una Resonancia de urgencia en secuencia Flair. O la secuencia que el imagenólogo considere para observar el sangrado.

4.   Cuando se le presente un paciente con un párpado caído (ptosis palpebral) después de una cefalea intensa súbita. Ese párpado caído con cefalea intensa súbita, casi seguramente se debe que sangró un aneurisma de la arteria carótida interna intracraneana del mismo lado del párpado caído (ese aneurisma tiene dos nombres, ese de la carótida interna o el de la arteria comunicante posterior).

5.   Cuando un adulto mayor presente episodios de isquemia cerebral transitoria, que mejora y repite varias veces el mismo día. Muy probablemente ese paciente está embolizando. Ausculte o tome un EKG para ver si tiene una arritmia cardíaca, generalmente se trata de una FA. Lo más indicado en este caso es tomar una Resonancia

6.   Cuando se trate de una cefalea que fue siempre fue considerada como Migraña cuyo dolor se presenta siempre del mismo lado. Es decir, la migraña generalmente produce un dolor en media cabeza, dolor que cambia de lado, derecho o izquierdo. Pero si nunca cambia de lado, siempre es del mismo lado, en ese caso solicite una TAC de cráneo o una Resonancia de cráneo para descartar un tumor de base de cráneo o para descartar un aneurisma gigante, que se encuentren comprimiendo el nervio trigémino del ese lado que siempre duele. Un aneurisma se llama gigantes cuando tiene 2,5 cm o más

7.   Cuando una cefalea se encuentre asociada a convulsiones recientes.

8.   Cuando se encuentre acompañada de fiebre

9.   Cuando la cefalea se asocie con un déficit neurológico de cualquier índole, es decir, mental, cambios en el comportamiento no relacionados con el envejecimiento, debilidad motora en cualquier hemicuerpo, disminución progresiva rápida de la visión, marcha tambaleante, ojos torcidos como ´´bizcos´´ cambios en el lenguaje, conductas inadecuadas en persona previamente adecuada. Que debe descartar? Un tumor frontal o frontotemporal  o un hematoma subdural crónico del adulto que se produce  muchas veces sin un trauma craneoencefálico, sobretodo en el anciano. Sospéchelo en un paciente que según relato de la familia presenta un cuadro en el que ahora está adecuado, bien, orientado y posteriormente está confuso, inadecuado y vuele así en forma circular. Se llama estado mental fluctuante. 

10.               Cuando se encuentre la triada de Hakim, cuya presentación clínica incluye una triada: 1 - marcha magnética, el paciente no camina de manera fluida, es como si no ´´pudiera arrancar´´ la marcha, sin embargo cuando se le examina se le encuentra buena fuerza en las extremidades inferiores. 2- cambios mentales aunque en ocasiones estos sean sutiles. Si le pregunta a la familia han notado ciertos cambios en la personalidad. 3 - se le sale la orina, Incontinencia del esfínter vesical. Esta triada es producida por una Hidrocefalia del Adulto. Son generalmente pacientes de la sexta década de la vida en adelante

11.               En todo paciente de cualquier edad que haya convulsionado.

12.               En todo paciente a quien le suceda un PRIMER episodio psicótico después de los 35 años de edad. Las psicosis generalmente comienzan al final de la primera década o en la segunda de la vida. Se lo resumo así: generalmente las psicosis comienzan en la adolescencia pero si un paciente mayor de 35 años presenta por primera vez a esa edad un cuadro psicótico (de locura coloquialmente hablando) y se le conducen a una urgencia, solicite una TAC de cráneo ya que puede tener un Hematoma Subdural Crónico o un tumor cerebral frontal.

13.               Pacientes de la tercera edad con cambios del comportamiento. Muchas veces se trata de un anciano que de manera no súbita tiene cambios en el comportamiento, está que no participa con el entorno, está extraño, a veces en forma fluctuante, una veces bien otras veces mal, tome un TAC para descartar un hematoma subdural crónico o subagudo. Recuerde ¨viejito apendejado, hematoma subdural asegurado´´  

14.               Si el paciente presenta cefalea, náuseas o vómitos (síndrome de hipertensión intracraneana)

15.               Solicite TAC de cráneo a un niño lactante que convulsione y esté irritable. Si no le encuentra una lesión expansiva hágale una punción lumbar, porque podría tener una meningitis. Niño que no para de llorar sin tener enfermedad gastrointestinal piense en una meningitis. Niño que convulsione hágale punción lumbar pensando  en una meningitis. Se observan en la TAC los cambios de una meningitis? No habitualmente, pero si en la Resonancia en algunas secuencias  

16.               Todo paciente de cualquier edad que relate cefalea y pérdida rápidamente progresiva de la agudeza visual. La pérdida progresiva rápida puede ser ocasionada por un papiledema, que con la cefalea también hacen pate del síndrome de hipertensión intracraneana.

17.               A todo paciente que llegue en estado de coma

18.               Todo paciente con cefalea crónica así sea muy antigua y aunque no encuentre ningún otro síntoma neurológico, debe tener al menos un estudio de TAC en el curso de su vida.

19.               Toda paciente mujer joven, sobretodo adolescente o en la segunda de la vida que comience con cambios mentales inexplicables y se encuentre con extraño rubor o enrojecimiento facial o eritema facial en mariposa y/o aumento de la creatinina puede tener una enfermedad del colágeno, que esté produciendo arteritis cerebral comprometiendo el riego sanguíneo y conduzca a un síndrome de lóbulo frontal (estado confusional).

20.               ´´Habitante de la calle´´ que fue conducido a la urgencia con cambios en el comportamiento y cefalea, tómele una TAC, puede tener una Toxoplasmosis como infección oportunista de un Sida. O una meningitis micótica (causada casi siempre por la Torula (criptococo) con  sin Sida

21.               En paciente con SIDA o VIH positivos. El  21% de los casos de Sida se diagnostican a partir de un síndrome neurológico cerebral. Piense en la toxoplasmosis complicación del Sida, que produce unas lesiones intracerebrales nodulares circulares grandes diseminadas, producen cefalea por aumento de la presión intracraneana   

22.               Cuando al niño le esté creciendo el diámetro craneoencefálico, encima del percentil o tenga una forma cráneo–cara de tipo triangular o de ´´pera´´ invertida. Podría tratarse de una Hidrocefalia.

23.               Cuando la madre le refiera que al niño ´´se le cae la cabeza´´ con frecuencia como si no pudiera sostenerla. Puede tratarse de un tumor maligno de fosa posterior llamado Meduloblastoma

24.               Cuando el niño tenga una forma extraña de la cabeza, cierre prematuro de la fontanela anterior o de las suturas, con o sin paladar hendido y al lactar regurgite y tosa, tomele una TAC de cráneo, ya que puede tratarse de una Cráneosinostosis. 

CRANEOESTENOSIS O CRANEOSINOSTOSIS (CSO)

CRANEOESTENOSIS Y DEFORMIDADES CRÁNEO-CARA

Este capítulo o tema y todo lo referente a él, no solo debe conocerlo el pediatra sino también el médico general dado que éste colega se encuentra en la base de la pirámide de la salud y muy probablemente se le pueden presentar estos casos. Esto no es difícil, lo que sucede es que al perezoso todo le parece difícil.  

Estas son las suturas del cráneo y las fontanelas

FONTANELAS

La anterior es la más grande, tiene forma de diamante. Al nacer mide 4 cm en sentido AP, 2,5 cm en sentido transverso se cierra normalmente alrededor de los 2,5 años de edad.

La posterior, es triangular. Normalmente se cierra a los 2-3 meses

Las fontanelas esfenoideas y mastoideas: pequeñas, irregulares, cierran a los 2-3 meses, por tarde a 1 año de edad 

 

BÓVEDA CRANEANA

Su crecimiento está determinado por el crecimiento del cerebro, y el crecimiento del cerebro está determinado por la mielina, de allí que las enfermedades en la vida intrauterina que lesionan o dañan la mielina producen microcefalia. También aquellas que de cualquier etiología infecciosas, metabólicas o hipóxico isquémicas que se presentan en la etapa neonatal y la dañaron producen esta microcefalia.

Conclusión: si no hay buena mielina, no crecerá el encéfalo y luego no crecerá el cráneo. Coloquialmente dicho, la cabeza crece normalmente porque el encéfalo crece y éste crece porque la mielina está sana      

Cráneosinostosis o Cráneoestenosis (CSO)

Cierre prematuro de las suturas craneales. Esta es una condición clasificada como un trastorno anormal del crecimiento del cráneo

Incidencia: más o menos 0,6 por 1000 nacidos vivos

Primariamente hay una deformidad prenatal y posteriormente en la etapa postnatal ocurre la CSO. Es poco probable que haya causas postnatales pero recuerde que esas deformidades del cráneo debidas a prolongadas malas posturas en la cuna no se consideran una patología de éstas en sí. El estudio de imagen que se solicita debe descartar malformación del cerebro como lisencefalia, polimicrogiria.  

La cráneosinostosis CSO raramente se asocia con hidrocefalia

Tipos de craneoestenosis

Dolicocefalia o escafocefalia.- El tipo más frecuente, el 80% son varones. Se forma por el cierre de la sutura sagital, es la típica ´´cabeza de lancha´´

Plagiocefalia. La sinostosis coronal. La comprometida es la sutura coronal. Ocurre en el 18% de las CSO, más frecuente en niñas. A veces existe una hipoplasia de media cara, ojos de arlequín acompañado de sindactilia configurando un síndrome de Crouzon.

Esta deformidad de Plagiocefalia es la que padecen esos niños que tiene el cráneo y la cara ´´torcidos´´

    

Nota.- Los pacientes con CSO simple de una sola sutura generalmente tienen un desarrollo cognitivo normal, en lo contrario búsquele una patología cerebral asociada

Tiempo para la cirugía

Usualmente el tratamiento es quirúrgico. En muchos los casos la indicación para la cirugía es por cosmética y para prevenir los efectos psicológicos de la deformidad cráneofacial en la dad avanzada. Sin embargo, cuando existe una CSO múltiple o cierre multisuturas, puede comprometerse el desarrollo del cerebro. También, aunque raramente,  puede elevarse la presión intracraneana así el cierre sea de una sola  sutura. Esto puede ocurrir en el 11% de los casos.

Cuando existe una gran deformidad cráneofacial debe intervenir el neurocirujano conjuntamente con el cirujano cráneofacial.

En general, la cirugía depende de si el paciente tiene una condición agregada, como por ejemplo, una hipertensión intracraneana, en realidad poco frecuente, pero podría suceder. Además, está indicada cuando hay una severa deformidad, en dicho caso debe realizarse entre los 3 a 7 meses de edad, sobre cuando hay una estenosis multisuturas. Ante la estenosis de una sola sutura, algunos realizan la cirugía antes de los 7 meses, otros prefieren esperar hasta los 12-15 meses. Pero se insiste en la importancia del control periódico del niño para las preguntas a la madre, observación el examen clínico y determinar si requiere nuevas imágenes.     

Ojo! Si un niño con craneoestenosis vomita o tose mucho al alimentarse, examínele buscando si tiene asociado un paladar hendido, aunque sea de mínimo grado  

PRESIÓN INTRACRANEANA (PIC) ELEVADA PARA MD GENERALES

HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA – PARA MÉDICOS GENERALES

Antes de explicar el síndrome de hipertensión intracraneana es importante comenzar diciendo que como muchas cavidades en el cuerpo, el cráneo como cavidad tiene también una presión intracraneana o PIC, que ya se ha establecido ser de 80-180 mm de agua (algunos la consideran normal hasta los 200 mm), Cuando se mide en mm de Hg  los valores normales son de 10-15 mm de Hg en adultos considerándose elevada en valores de 20 mm Hg y de 3-7 mm Hg en niños.

Las estructuras que hay dentro del cráneo son

·        El parénquima; cerebro, tallo y cerebelo y los nervios que salen de él llamados pares craneanos.

·        El líquido cefaloraquídeo LCR que se encuentra contenido en las cavidades llamadas Ventrículos Cerebrales y también contenido en el eso que se llama el Espacio Subaracnoideo que es el formado entre esa delgada ´´tela´´ o capa que cubre el parénquima y el parénquima mismo.

·        La sangre, contenida en las arterias, en las venas y en los senos durales, siendo estos unas cavidades, algunas grandes y otras pequeñas en las cuales drenan las venas.

Cuando cualquiera de ellas aumenta su tamaño dentro del cráneo, aumenta la presión intracraneana y esto produce una serie de síntomas llamados de Hipertensión Intracraneana o de  PIC elevada

Ahora veamos cuales son los factores que la aumentan a expensas de cada una de estas estructuras

Parénquima  Se aumenta la PIC a expensas del parénquima por un tumor, por absceso, por edema cerebral, una encefalopatía viral, una meningitis que realmente es una meningoencefalitis. En general todas las neuroinfecciones  

LCR liquido cefaloraquídeo. Se aumenta la PIC a expensas del LCR en una hidrocefalia. Pero se hace la aclaración de que la hidrocefalia del adulto es de presión normal y en ocasiones hasta de baja

Sangre. Se aumenta la PIC a expensas de la sangre, en una hemorragia subaracnoidea, en un hematoma intracraneano epidural, subdural o intraparenquimatoso

En un trauma craneoencefálico aumenta la PIC por edema, por hematoma, por contusión cerebral

Se aumenta también en una encefalopatía hipertensiva por que se pierde la autoregulación vascular cerebral

También en los trastornos metabólicos que produzcan edema cerebral como en el coma hiperglicémico   

En definitiva, todo aquello que aumente el volumen de estos elementos intracraneanos, aumenta la PIC

Esta PIC elevada generalmente produce un síndrome

·        Cefalea

·        Parálisis del VI sexto par (uno o ambos) que ´´desvía´´ uno de los ojos o ambos, lo que hace que el paciente ´´vea doble´´ que es lo que se llama diplopía

·        Nauseas, vómitos

Si no se corrige la causa de  la PIC elevada, el paciente va profundizando el estado de conciencia, es decir,  se vuelve somnoliento, estuporoso o comatoso, muere haciendo primero un paro respiratorio  y posteriormente un paro cardíaco.

Si se trata de un adulto con un cuadro de PIC elevada progresivo, es muy probable que se deba a un tumor intracraneano y si a este cuadro clínico se le suma una convulsión, es muy probable que la causa sea un tumor cerebral.

Si se trata de un niño, es muy probable que este tumor se encuentre localizado en la fosa posterior. Más del 60% de los tumores encefálicos en los niños se encuentran en la fosa posterior

Recuerde, la característica clínica de las neoplasias es la evolución PROGRESIVA

Conclusión. A todo paciente que refiere cefalea, náuseas, vómitos, mírele los ojos, pero de todas maneras, estén o no desviados, piense en un tumor encefálico y solicite una TAC de cráneo, inicialmente simple pero si es un hiño solicite una Resonancia magnética de encéfalo  

Hernias.- la PIC elevada produce hernias. En vista de que en muchas ocasiones existe una masa lo que en neurología se llama una ´´lesión expansiva´´  (genéricamente le llaman una ´´masa´´), esta expansión produce un efecto físico sobre otras estructuras del encéfalo, llamado cono de presión. Este desplazará regiones de un lado hacia otro. A este desplazamiento le llamamos hernias y tendrá ella el nombre anatómico dependiendo del sitio donde se encuentre. Además, va a producir unos signos y síntomas específicos de esa área afectada por ella. Veamos las más frecuentes

↗🌙

HERNIA DEL UNCUS  

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HERNIA DE UNCUS. La estructura que señala la flecha roja, es la región o porción  más medial del lóbulo temporal llamada uncus, que se desplaza porque más arriba dentro del cráneo, de ese lado, existe una masa o lesión expansiva que produce un cono de presión que a su vez genera esta hernia llamada entonces hernia del uncus.  El, uncus desplazado presiona al tallo pero como entre ellos se encuentra el tercer par craneal, que es el par craneal que contrae la pupila. Al estar presionado no funciona bien y la pupila se dilata produciendo una midriasis de ese lado. Además, en vista de que ese uncus herniado comprime en ese sitio del tallo la vía motora que desciende, entonces habrá compromiso motor contralateral, así sea leve.

Entonces cómo se presentará clínicamente esta hernia? El paciente tendrá midriasis del lado de la lesión expansiva y compromiso motor contralateral (no siempre, pero siempre si tendrá la pupila dilatada por estar comprimido el Tercer Par.       

GLÁNDULA PITUITARIA HIPÓFISIS - PARA MÉDICOS GENERALES

HIPOFISIS – GLANDULA PITUITARIA

Tumores

Casi todos los adenomas benignos se producen en la parte anterior de la glándula, la adenohipófisis

Su presentación clínica comúnmente se hace a través de efectos hormonales que incluyen hiperprolactinemia, síndrome de Cushing, acromegalia y también porque esos adenomas si crecen mucho producen efecto de masa como por ejemplo, una hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma óptico. Por eso, a toda mujer que relata amenorrea, galactorrea y disminución del deseo sexual hágale una campimetría ´´grosso modo´´ en su consultorio, buscándole el compromiso del campo visual bitemporal y solicite prolactinemia y una Resonancia Magnética de silla turca.

Algunos prolactinomas pueden ser tratados médicamente, sin cirugía, otras opciones incluyen la cirugía transesfenoidal o por craneotomía

 

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes incluyen: diabetes insípida, insuficiencia adrenal, rinoliquia que es una fístula de salida nasal, de LCR (líquido cefaloraquídeo)

Adenomas pituitarios

Casi todos son benignos, se produce en la parte anterior de la hipófisis, la adenohipófisis, ya que los tumores de la neurohipófisis son muy raros. Existen varios métodos para clasificar estos adenomas, por inmunohistoquímica, por microscopio de luz o por microscopio electrónico.

Microadenomas - Se llama ´´micro´´ cuando el tumor es menor de 1 cm. Frecuentemente el 50 % de ellos son tumores menores de 5 mm habitualmente no son para tratamiento quirúrgico y de serlo presentan dificultad en encontrarlos.

Macroadenomas. Son tumores mayores de 1 cm  

Epidemiología. Representan más o menos el 10% de los tumores intracraneales (pero la incidencia es alta en la autopsias, se les encontró a muchas mujeres, tanto como al 30 % en dichas autopsias y al parecer fueron asintomáticas)-

Son más comunes en las 3 y 4 décadas de la vida, afectando a ambos sexos por igual.  

              

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

Formas principales

Por hipersecreción hormonal. Más o menos 65% de ellos segregan una hormona activa entre las cuales el 48% corresponde a la prolactina, el 10% a la hormona de crecimiento, 6% ACTH, 1% TSH.

Hormona de crecimiento elevada - Cuando la hormona de crecimiento se encuentra elevada, en el 95% de los casos se debe a un adenoma pituitario. Si sucede en el adultos se produce una Acromegalia, si sucede  el niño prepúber, antes del cierre de la placa epifisial, se produce Gigantismo.

Hormona de crecimiento disminuida- Si existe deficiencia en la producción de la hormona de crecimiento,

·        En el niño se expresa en retardo del crecimiento y en el adulto produce el síndrome metabólico: obesidad centrípeta, la tolerancia al ejercicio está muy reducida, sensación de malestar general.

·        Hipogonadismo, amenorrea pérdida de deseo sexual, infertilidad

·        Hipotiroidismo, intolerancia al frío, mixedema, síndrome del túnel carpiano, se gana peso corporal fácilmente, compromiso de la memoria, piel seca, engrosamiento del pelo corporal y el cabello, uñas frágiles, estreñimiento, somnolencia permanente y necesidad de dormir       

·        Hipoadrenalismo, hipotensión  ortostática fatigabilidad fácil

Hormona ACTH (adrenocorticotrofina) se puede producir una enfermedad de Cushing.

TSH, cuando se eleva esta tirotrofina, puede suceder un hipertiroidismo central (secundario)

  

CASOS - LA MODA DE LA ISQUEMIA CEREBRAL

CASOS –SUPUESTA ISQUEMIA CEREBRAL

SUPUESTA ISQUEMIA CEREBRAL

Diagnóstico de moda. En la actualidad cualquier paciente sobretodo adulto mayor, pero en realidad a cualquier edad, que consulte a una sala de urgencias con una sintomatología neurológica, es diagnosticado muy ligeramente de tener una ´´isquemia cerebral´´. No conocemos el origen de esta tendencia, de este comportamiento médico que ha tomado la fuerza arrolladora ´´de una moda´´. Sospecho  que esto se origina en una formación deficiente en la enseñanza de la Neurología en las facultades de medicina. Piense bien, no se engañe, acéptelo.

Un ejemplo de ello es el siguiente caso, muy reciente, pero por supuesto que hay más  casos, créalo por favor.

Paciente varón de 75 años de edad, es llevado a la urgencia de una Clínica de la ciudad porque se encontraba somnoliento tenía varios días que no se alimentaba adecuadamente, se mostraba retraído, silencioso, poco participativo con el entorno familiar, no fue un cuadro clínico de evolución súbita. Antecedente de hipertensión arterial moderada. No presentó nunca una focalización motora ni un cuadro neurológico específico. Fue internado con este diagnóstico, con este rótulo y de allí en adelante, todos continuaron rotulándolo así, repitiendo el mismo diagnóstico. Instalaron venoclisis, solicitaron exámenes de laboratorio clínico llamados ´´de rutina´´ pero no solicitaron ionograma.

Al examen el paciente se encontraba deshidratado, despierto, deprimido, orientado, cálculo normal, no había reflejo palmomentoniano positivo, a las órdenes ´´toque la oreja derecha con la mano izquierda, luego toque el ojo izquierdo con mano derecha´´ cruzaba la línea media perfectamente, no tenía compromiso motor ni focalización neurológica alguna. Los signos vitales normales, sin arritmia cardiaca, pero con aspecto muy deprimido.

Se revisó la TAC simple de cráneo que mostró microangiopatías en substancia blanca, antiguas, habituales en pacientes hipertensos y adulto mayor, a pesar de las cuales venía funcionando normalmente. En la corteza cerebral había también cambios involutivos propios de la edad.

El ionograma solicitado mostró una hiponatremia, tenía más de una semana con pobre ingesta. Se corrigió sodio en 72 horas, el psiquiatra formuló antidepresivos y el paciente mejoró notoriamente en menos de una semana. En la actualidad refirió al psiquiatra el origen de su depresión.

Comentario  

Primero, así de sencillo, recuerde que la llamada isquemia es un  fenómeno vascular y por tanto la característica de su evolución, de  su presentación, es el carácter SÚBITO. las isquemias cerebrales son de presentación SÚBITA.  

No rotule a un paciente con un diagnóstico equivocado o por una suposición ni se deje llevar por el rótulo que otro le haya puesto, evitelo,haga su propia historia.