NEUROCASOS
– Según motivos de consulta
Oscar
Redondo Makacio
Neurocirujano
– Universidad Javeriana de Bogotá - Colombia
Siempre haga una historia clínica a TODOS los
pacientes. No justifique la omisión de ella con el pretexto de la prisa por
encontrase en una sala de urgencias. Eso denota mal entrenamiento, mala
formación o pereza
Todos estamos llenos de pretextos para todo.
Unos más que otros. Reconózcalo.
CASO
- CEFALEAS
La paciente tiene una edad de 54 años, se
acostó bien la noche anterior pero en la madrugada 3 am la despertó una cefalea
intensa, vomitó, se desmayó, al rato, recuperó la conciencia refiriendo intensa cefalea, caminó para ser
llevada al hospital e inmediatamente cayó al suelo. Estaba muerta.
Los médicos conceptuaron que murió de un
infarto.
Análisis: se trata de muerta súbita precedida de
una cefalea súbita intensa seguida de
vómitos y muerte inmediata. La causa muy probable de muerte en este caso fue la
de una Hemorragia Subaracnoidea (HSA) debida al sangrado de un aneurisma
cerebral y el hecho de que haya muerto inmediatamente se debe a que el sangrado
de ese aneurisma fue masivo y una graduación alta (estado V en la escala de Hunt-Hess).
La edad de esta paciente orienta hacia la HSA ya que a esa edad más frecuente en las mujeres que en los varones.
El 30 % de los aneurismas sangran en la madrugada
durante el sueño.
Cuando se hace el diagnóstico de HSA a una mujer que se encuentra en la cuarta década de la vida o alrededor de ella, como es el caso que nos
ocupa, deben estudiarse todas las mujeres de esa familia que se encuentren
entre los 35 y 65 años hasta la tercera generación o mínimo hasta la segunda -
En los varones la edad ´´pico´´ de sangrado de un
aneurisma cerebral es en la sexta década de la vida.
Cuando se trata de una HSA en cualquier
paciente habitualmente en el hemograma encontrará leucocitosis aun en
ausencia de infección previa alguna e hiperglucemia también en ausencia de diabetes
previa. También encontrará arritmias
cardíacas y cambios en EKG que equivocadamente podrían hacerle pensar que se ha tratado de un
infarto de miocardio. Si en el ionogama encuentra hipernatremia es muy probable que el paciente haga un Vasoespamo temprano que resulta ser una de las 3 complicaciones mortales de una HSA. Estas son: resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia aguda. Esta última es la menos grave
Conozco el caso de una paciente de 43 años de edad
que falleció durante la realización de una prueba de esfuerzo. Había sido
hospitalizada por una cefalea intensa y en los exámenes solicitados le encontraron los referidos cambios en el EKG.
Ojo!! Ante una cefalea intensa súbita a
cualquier edad siempre debe pensar una HSA.
Solicite una TAC simple cráneo y en el caso en que
no se observe el sangrado en las cisternas de la base (en el 15% de los casos no la encontrará en la TAC) solicite entonces una Resonancia
Magnética de encéfalo insistiendo en la secuencia Flair. O le corresponde hacer una punción lumbar si el paciente no tiene ya vasoespasmo que por el edema que produce eleva la presión intracraneana y estaría contraindicada. Ahhh todo para terminar de todos modos solicitando una pan-angiografia cerebral (angiografia de los 4 vasos cerebrales) Hoy disponemos de una TAC multicorte con medio de contraste
NO MUEVA O MOVILICE MUCHO A ESTOS PACIENTES. el riesgo de resangrado es alto. Manténgalo en un reposo casi absoluto ojalá en una Unidad de Cuidados Intensivos
Neurológicos o en Unidad General de Cuidados Intermedios por supuesto dependiendo del estado o grado en
la escala de Hunt-Hess (I o II) que estableció al ingreso. De III en adelante debe tener vigilancia intensiva.
CASO - CEFALEAS
El paciente varón de 16 años de edad ingresó a
la sala de urgencias por una cefalea intensa y náuseas. Había presentado un
episodio de desmayo (episodio sincopal) que fue interpretado como una
convulsión ya que al parecer tuvo una contractura tónica de las manos y un
temblor pequeño sin desplazamiento de extremidades (el llamado temblor sincopal muchas veces confundido
con una crisis convulsiva). Este cuadro fue seguido de recuperación inmediata
con persistencia de la cefalea. Todo el cuadro estuvo precedido de visión
borrosa, náuseas y un ´´mareo´´. Como antecedente importante el paciente venía
padeciendo de cefalea crónica frecuente con características ´´muchos
meses antes´´ y antecedente de migraña en la familia El diagnóstico de ingreso establecido en los momentos
cercanos al evento fue el de un síndrome de Guillain-Barré (?) debido supuestamente
a que presentaba fiebre de
más o menos 12 horas de evolución por lo cual tenían pensado realizar
una punción lumbar. Llama la atención ese diagnóstico ya que habían anotado en
la historia clínica que el paciente presentaba hemiparesis izquierda con
hiperreflexia. Le fue administrada Fenitoina IV.
Análisis.- A esa edad o a cualquier otra, una cefalea asociada con fiebre y una
probable crisis convulsiva tal como se creyó, debe orientarlo a uno más hacia
una meningitis o hacia un absceso cerebral pero no a un síndrome de
Guillain-Barré. Tampoco es probable que se presente este síndrome con una
crisis convulsiva, ni con una hemiparesis y mucho menos con hiperreflexia.
Guillain-Barré con hiperreflexia no es Guillain-Barré
El hemograma mostró una leucocitosis con
predominio de polimorfonucleares. El paciente había relatado un dolor faríngeo de 24 horas de evolución. Solicitaron
una TAC de cráneo que resultó normal, una Tac de senos paranasales por esa
inveterada y equivocada creencia de que la Sinusitis es una causa frecuente de
cefalea crónica. Esta es en realidad es una sobreestimada causa de cefalea. Tan equivocado
esto como decir que los trastornos de refracción ocular son una causa de
cefalea crónica. Equivocación.
Pudo tratarse de una Migraña de la Arteria
Basilar la cual es muy frecuente en los adolescentes, se presenta con visión
borrosa, náuseas, en ocasiones con un ´´desmayo´´ y en el 85% de los casos
existen antecedentes familiares de migraña. Se recomendó cambiar la fenitoina
por ácido valproíco como profilaxis de la migraña.
Aun así por la edad y en vista de que la TAC de
cráneo fue realizada con un tomógrafo antiguo que no muestra bien la fosa posterior
se recomendó una Resonancia Magnética de Encéfalo
