COMO EJERCER EN

PARA MÉDICOS GENERALES

COMO EJERZO -

No ejerza la medicina pretendiendo hacer el diagnóstico solamente por aquello que el paciente le relata como síntoma, sin hacer las preguntas básicas que Ud sabe que se deben hacer en una historia. Edad, ocupación, hasta estado civil, evolución del síntoma, características del dolor o del motivo de la consulta y por supuesto, y por supuesto, los antecedentes. Hágalo rápido pero hágalo. No se auto engañe, no justifique esa omisión alegando que el tiempo no alcanza, eso es mentira, Ud sabe que debe aprender a hacerlo en forma rápida, pero hágalo, porque de otra manera nunca llegará a un diagnóstico, perderá más tiempo y solicitará exámenes   ´´para ver qué sale´´, haciendo mala utilización de los recursos de ayuda diagnóstica por lo cual posteriormente los auditores lo molestarán.

Ud es un médico general que se encuentra en el servicio de urgencias o en una consulta externa. Es un médico muy importante  porque es la base de la pirámide de la salud y aunque en la universidad no se lo dijeron, yo si se lo digo, debe saber de todo, aunque al decirle esto Ud se moleste. Habrá notado ahora durante el ejercicio, que en la facultad de medicina les enseñaron o trataron de enseñarle mucha información o conocimiento inútil. Otra sorpresa, que por pereza, por inmadurez o por ambas cosas, durante esos años de estudio perdió tiempo precioso. Ahora estudie, repase, lea, sea responsable.    

En vista de que encontrará muchas causas de consulta que tienen que ver con lo neurológico, debe llevar siempre consigo una linterna médica con buenas baterías. Sea realista. En los sitios de trabajo nunca tienen para el médico una linterna médica sino un ´´foco de mano´´ que no sirve para observar y estimular adecuadamente las pupilas.    

CEFALEAS

Para efectos prácticos, la cefalea es un síntoma o es un indicativo de que hay problema neurológico grave cuando:

ü Cuando es cefalea intensa de evolución súbita e intensa.

ü Cuando está cefalea se encuentra acompañada de un deterioro del estado mental, fiebre, convulsiones o signos neurológicos focales

ü Cuando esta Cefalea fue de aparición después de los 50 años de edad.

• ü      Cuando la padecen los niños y se acompaña de nauseas vómitos y ojos   ´´torcidos´ (estos ojos así se deben a parálisis de un par craneano, generalmente el Sexto, por aumento de la presión intracraneana)

Claves

La cefalea en menores de 15 años debe ser estudiada siempre con una imagen diagnóstica TAC de cráneo aunque no presente otro síntoma de enfermedad neurológica  

Siempre piense o recuerde
Que una cefalea no tan intensa, de aparición reciente, 6 meses o menos, en un adulto, debe encenderle las alarmas sobre todo si ha perdido peso, si tiene antecedentes de tos por  ser fumador, si es mayor de 55 - 60 años y ha tenido un herpes zoster reciente. Además de la imagen de TAC de cráneo solicite una RX o una Tomografía (TAC) de Tórax.  

Que si un paciente presenta cefalea, nauseas, vómitos, se trata de un SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA. El paciente o tiene una lesión expansiva que puede ser un tumor, un absceso, un quiste, un hematoma intracraneano o una neuroinfección.  

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN  INTRACRANEANA es o se manifiesta por= cefalea, nauseas, vómitos y en ocasiones parálisis del VI par lo que equivale a tener los ojos torcidos. 
Que una cefalea acompañada de vómitos y ojos ´´torcidos´´ sobretodo en niños, es un síntoma que debe hacerle pensar que sucede algo grave dentro del cráneo. Puede ser un tumor. Solicite una imagen, preferiblemente una Resonancia de Encéfalo (los manuales y los códigos dicen Resonancia de Cerebro como si el estudio mostrara solamente el cerebro) porque casi en el 70% de los casos los tumores encefálicos en los niños se localizan en la fosa posterior y este estudio es el que mejor muestra ese sitio.  

Que cuando ya descartó que los vómitos son de origen gastrointestinal, debe descartar una afección intracraneana (hipertensión intracraneana). Examine si el paciente tiene rigidez de nuca, le duelen los ojos al moverlos (hiperalgesia de globos oculares), tiene los ojos ´´torcidos´´ al moverlos lateralmente (generalmente por parálisis del VI par) o si tiene una pupila más dilatada que la otra.  

Que una cefalea intensa (´´como un trueno´´ dicen algunos pacientes) que se produjo súbitamente en la madrugada (30-40%) después o durante un episodio de ira (16%), levantado un objeto pesado o haciendo unan gran fuerza (12%) en relaciones sexuales, pujando para defecar o pariendo (4%) puede ser producida por el sangrado de un aneurisma cerebral que produce una hemorragia subaracnoidea (HSA). Solicite una TAC simple de cráneo que en el 85% de los casos la muestra y en los cortes de la base pueden verse como unas ´´culebritas´´ blancas, esa es la sangre que salió del aneurisma. - En la TAC de cráneo la sangre reciente se ve blanca.-Traslade responsablemente al paciente a un mayor de nivel de complejidad en atención, habiendo instalado una venoclisis que contenga Solución Salina normal a razón de 150 cc por hora mientras lo traslada o durante el traslado. Nunca formule líquidos con dextrosa al paciente neurológico excepto que se encuentre en un estado de hipoglucemia. Si el paciente presenta hipertensión arterial que generalmente no es muy elevada,  no se la baje porque podría empeorar los fenómenos oclusivos si el paciente llegara a presentar  un vasoespasmo como una complicación que se presenta frecuentemente en esto casos  

Que los tumores, aún los malignos, muchas veces no producen cefalea y cuando la producen generalmente no es tan intensa. Recuerde que el primer síntoma de un tumor cerebral es una crisis convulsiva o una focalización neurológica de cualquier tipo: motora, sensitiva, cambios en la personalidad, disfunción mental, trastorno del lenguaje, de la marcha.      

Que la cefalea más frecuente intensa NO SÚBITA, crónica, sobretodo en un paciente consultador habitual, que a pesar del dolor no tiene aspecto de enfermizo, es la CEFALEA TENSIONAL o Cefalea por Contractura Muscular. Es de localización global, bitemporal, frecuentemente cérvico-occipital, los pacientes en ocasiones dicen ´´me arden los ojos´´, porque involuntariamente contraen los músculos orbiculares de los párpados. Formule una tableta de Hidroxicina 25 mgrs con una de una de un AINES al mismo tiempo informándole que tendrá somnolencia y no debe conducir un vehículo. Envié a consulta externa. Si es Ud quien recibe o lo maneja así en la consulta externa formule una tableta de Hidroxicina en las noches, fisioterapia para la columna cervical que solicitará así: movilidad pasiva, TENS, que la fisioterapeuta le motive para ejercicios de columna cervical en casa. Si lo envía a neurología, el neurólogo decidirá si le prescribe la aplicación de Botox en músculos cérvico occipitales y craneales o algún otro tratamiento.  Si el paciente padece de insomnio sería conveniente la consulta con psicología y si presenta éste y mucha ansiedad sería conveniente la remisión a psiquiatría.         

Que cuando se trabaja en un servicio de urgencias, en algunos casos debe revisar de nuevo rápidamente el diagnóstico previo porque en ese sitio, en la sala de urgencias, existe una alta probabilidad de equivocación, sobre todo en las madrugadas o cuando se encuentra muy cansado o al final de turno. 

Que cuando en un servicio de urgencias se hace el diagnóstico de ´´algo psicológico´´ existe una probabilidad de equivocación de más del 90%

Que los RX de Cráneo habitualmente no tienen ninguna utilidad en el estudio de una cefalea y el electroencefalograma la tiene muy escasa

CONTINUAREMOS 

CON OTRAS CAUSAS DE CEFALEAS

Y Repasaremos cuáles son las estructuras generadoras de dolor en la cabeza

       

DIAMETRO CEFÁLICO

Al cabo del tercer mes el diámetro cefálico debe haber aumentado 2 cmts por mes
del tercero al sexto mes debe aumentar 1 cmt por mes
del séptimo mes a los 12 meses un aumento de 0.5 por mes 

la fontanela anterior se cierra entre los 9 y 15 meses  

LAS ETIOLOGÍAS - COMO BUSCARLAS

LAS ETIOLOGÍAS- COMO BUSCARLAS

1 – NEOPLÁSICA = palabra clave, es PROGRESIVA – si la evolución es progresiva lenta la neoplasia es benigna - si es progresiva rápida es maligna - esta maligna puede ser primaria o metastásica -

2 – VASCULAR = palabra clave = inicio súbito que puede ser  oclusiva (isquémica) o hemorrágica

3 – INFECCIOSAS = palabra clave fiebre aunque no siempre - bacterias, virus, hongos,  parásitos y todos los microrganismos

4 – TRAUMÁTICA = relacionada con un trauma

5 – CONGÉNITAS  al nacer, por ejemplo, la llamada parálisis cerebral por sufrimiento fetal prolongado

6 - OSTEO-MUSCULAR lumbalgia, tortícolis, fracturas

7 - TOXO-METABÓLICA hiponatremia, coma diabético, hipoglicemia, substancias psicoactivas, por órganos fosforados, etc. 

8 - HEREDO-DEGENERATIVA las miopatías, las coreas del adulto, 

9 – IATROGÉNICA Ud sabe, los efectos secundarios efectos adversos de los medicamentos y los procedimientos quirúrgicos menores o mayores

10 - PSICÓGENA , aunque en ocasiones esta etiología puede ser evidente, ténga miedo a ésta diagnóstico y no la utilice por presunción sino por descarte. Muchas veces la utilizamos por ignorancia

Este esquema de trabajo, lo de las etiologías, es útil en todo el ejercicio y en todas las especialidades. Pero por supuesto exige que el medico SIEMPRE haga un interrogatorio metódico y rápido. 

Después haga lo siguiente:

Tome una hoja de papel (en nuestra residencia nos daban un tablero con marcadores borrables) escriba las etiologías en el órden quiera pero escríbalas todas, a cada una le pone una calificación de 1 a 5 de acuerdo con las probabilidades y escoge las de calificación 4 y 5. Ya con ellas escogidas vuelve a revisar el motivo de consulta, la evolución, sobretodo este factor y los antecedentes para que se quede con una o dos probabilidades diagnósticas, las de 4 y 5. Es muy bueno y así se le facilita el diagnóstico

MUY PROBABLEMENTE  ! !

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

Recuerden este aforismo chistoso pero de gran utilidad en la práctica clínica ´´Viejito Apendejado, hematoma subdural asegurado´´.

Los pacientes con estos hematomas presentan un cuadro neurológico del cual generalmente los familiares o los informantes no pueden decir con precisión la fecha de inicio de él, pero si se les insiste al interrogatorio uno puede establecer que ese inicio no fue súbito, que no saben en qué momento se presentó. Ese paciente, habitualmente un adulto mayor, un viejo, como coloquialmente se le llama, refiere la familia, comenzó a presentar una conducta extraña, que no es ahora la persona que acostumbra ser, que hay un cambio en su conducta, que no es el mismo de siempre, que le notan un cambio mental. Ese cambio puede ser un estado mental de tipo fluctuante, es decir, en un momento está adecuado y en horas o días está confuso. En ocasiones llega el momento en que se queda completamente confuso, (lo que Uds llaman incoherente, que no ´´coordina´´).

Es también probable que al caminar se le encuentre una marcha hemiparética, débil del lado opuesto al hematoma, aunque si el hematoma es bilateral el paciente puede presentar solo mucha confusión. He visto que estos pacientes en ocasiones juegan con la ropa de ellos o la ropa de la cama con unos movimientos repetitivos de los dedos de la mano sin un claro objetivo motor, en una forma extraña como si tuviera algún tipo de una apraxia. Ud piensa que está afásico pero realmente está confuso. (Y bueno sea este el momento para recordarles que a un paciente afásico no se le puede evaluar si está confuso o no, obvio, y viceversa, al paciente confuso no se le puede diagnosticar compromiso del lenguaje). Si al examen Ud le busca un reflejo palmomentoniano lo encontrará positivo y esto ya es indicativo de lesión frontal.

En fin, no pierda tiempo solicite una TAC simple de cráneo y encontrará  esta imagen  

Se sabe que estos hematomas son de origen venoso, de goteo lento, a veces espontáneos, sin el antecedente de un trauma o por un trauma doméstico menor recibido semanas antes.  Son al parecer, debidos a desgarros de las venas puente que tienen la función normal de saltar de la corteza cerebral, de la convexidad de los hemisferios para drenar al seno sagital superior. Pero con certeza no se conoce la causa. Pero si se sabe que es una patología de ancianos 

si encuentra esta imagen se trata de un hematoma isodenso y debe solicitar un resonancia magnética

Esta imagen corresponde a un 

Higroma que también produce un cuadro clínico igual.-- si ud observa la densidad de esa colección es más hipodensa ya que cuando lo opera encuentra que el contenido es un líquido ámbar como una orina obscura

Este caso es el de un hematoma subdural bilateral - el de mayor tamaño es el derecho (del paciente) y es que se debe drenar primero

e

VOMITOS EN NIÑOS

VÓMITOS EN LOS NIÑOS

Cuando no encuentre una causa gastrointestinal que le satisfaga como diagnóstico etiológico de  vómitos en los niños, recuerde que en ellos ese VÓMITO PUEDE TENER COMO CAUSA  UNA ENFERMEDAD INTRACRANEAL.

Descarte o piense en una meningitis, pero si es un niño escolar también piense en un tumor de fosa posterior pues en este sitio se presenta casi el 70% de los tumores en ellos

En definitiva piense siempre que ´´el vómito puede venir de una enfermedad que se encuentra dentro de la cabeza´´ - (Dr Jaime Gomez Gonzalez) .  

EL TRUCO DE LAS TRES ´´F´´

EL TRUCO DE LAS TRES ´´F´´

Si una mujer FEMALE, de edad cuarentona FORTIES o que ha pasado de los cuarenta años, es gorda FAT woman y convulsiona lo más probable es que se trate de un Meningioma intracraneal en algún hemisferio cerebral. 

Recuerde: 

Female (mujer) 

Forties (cuarentona)

Fat woman (gorda)

Si a esta paciente FFF se le presenta un cuadro de un síndrome medular progresivo lento (lo progresivo generalmente es de tipo neoplásico y si es lento será benigno) puede tratarse de un Meningioma espinal situado siempre en el espacio  extramedular        

Pero repito, si la paciente ha tenido una convulsión o si el cuadro es de un síndrome encefálico es probable que se trate de un Meningioma

MANUAL DE DIAGNOSTICO NEUROLÓGICO - PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

´´Eso es muy complicado´´. Esta es la frase icónica que caracteriza al perezoso. La pereza es una omisión que la vida nunca perdona.

¨….las enfermedades neurológicas tratables dejan de serlo cuando se retarda su diagnóstico, lo que quiere decir que el beneficio que alcancen los pacientes neurológicos del personal de la salud depende en primer término de los conocimientos de neurología que tengan los clínicos al servicio de esa comunidad, trabajando en estrecho contacto con los demás especialistas¨¨

Dr. Federico López Gaviria, eminente neurólogo colombiano, antioqueño fallecido prematuramente en 1974  

La Neurología es la especialidad en la que con mayor frecuencia se cometen errores diagnósticos, a pesar de contar hoy en día con maravillosos métodos de ayuda diagnóstica. Es una especialidad rodeada de un halo de misterio y confusión injustificados, debido a lo mal enseñada desde el pregrado. Con todo respeto.  

Con ese mismo respeto, en lo que al paciente neurológico corresponde, cuestiono la formación del médico en el tema. Es muy pobre, porque desde el inicio les enseñan (tratan infructuosamente de hacerlo), la neuroanatomía  como si en el futuro fueran a ejercer como anatomistas y no como médicos. Igual sucede con la fisiología, la fisiopatología así como las etcéteras… que siguen en la formación neurológica durante el pregrado.

Esta enseñanza debe realizarla un médico neurólogo compartida con un neurocirujano o viceversa, proceso en el cual quien lo haga asuma el compromiso de transmitir este complejo conocimiento de una manera entendible; enseñarle a encarar y resolver la afección neurológica para evitar las complicaciones por la demora en una remisión oportuna.   

Es muy probable que en esta guía con pretensiones de manual de diagnóstico se encuentren algunas carencias sobre conceptos muy especializados o que alguien la califique como demasiado elemental o simplista. Lo cierto es que uno se expone a perder el rigor científico cuando trata de resumir o simplificar los temas que de por sí son muy complejos. Pero escribo para los estudiantes de medicina, los médicos generales y unos tantos especialistas ¨no neuros¨ quienes tuvieron la generosidad y la confianza de alentarme. Presento nuevamente mis disculpas por los cuestionamientos.

Me pareció funcional diseñarlo de esta manera sencilla y directa con el objetivo de insistir y explicar lo esencial, diría lo necesario y lo más frecuentemente encontrado durante el ejercicio como médico general. Al fin de cuentas a uno deben prepararlo para ese ejercicio entrenándolo sin tanto conocimiento inútil. Por supuesto, haciendo énfasis en el hecho de que no existe ningún método que excluya el estudio DIARIO o al menos frecuente.  

Deliberadamente utilizaré muchas veces un lenguaje coloquial. Evitaré palabras rebuscadas, textos, conceptos o explicaciones ¨enredadas¨, que confundan más. No siempre será posible evitar que el lector deba detenerse a pensar, repensar y repasar lo leído en ésta guía o buscar en medios más especializados la ampliación de un tema   

CONTINUARÉ

PRIMERAS PREGUNTAS ANTE CIERTOS PACIENTES NEUROLÓGICOS

Primeras preguntas al paciente neurológico

La primera pregunta que debemos hacernos ante todo paciente neurológico en general, es:

DONDE ESTÁ LA LESIÓN?

Esa lesión puede estar 

DENTRO DEL CRÁNEO:

1- En el cerebro (hemisferio cerebral derecho o izquierdo)

2- En el tallo

3- En el cerebelo (hemisferio cerebeloso derecho o izquierdo)

FUERA DEL CRÁNEO :

4- En la médula

5- En las raíces

6- En el nervio periférico

7- En la placa mioneural

8- En el músculo

Cada sitio lesionado se manifiesta por una determinada y específica semiología, es decir, cada sitio tiene una frm de expresarse o semiología, que le es propia. Debemos aprender esa semiología para responder la pregunta DONDE ESTA LA LESIÓN

PRIMERAS PREGUNTAS ANTE UN PACIENTE CON UNA CEFALEA

Esta cefalea ocurrió de  manera SÚBITA?

Generalmente en esta profesión el carácter o forma súbita de presentación de un cuadro clínico es de etiología vascular. Vascular arterial o vascular venoso. Y también será de tipo oclusivo o hemorrágico, pero el hemorrágico es el que habitualmente sucede acompañado de una cefalea intensa súbita ´´como un trueno´´ tal como lo refieren los pacientes.

Una cefalea intensa súbita hasta demostrar lo contrario es debida a una hemorragia  subaracnoidea HSA producida por el sangrado de un aneurisma cerebral. No pierda tiempo, solicite de inmediato una TAC simple de cráneo. En el 15% de los casos esta no se ve en la TAC, solicite entonces una resonancia magnética en secuencia Flair. O realice una punción lumbar.

En conclusión, sabe Ud cómo se define clínicamente la HSA por sangrado aneurismático? Como una cefalea súbita intensa.

LA PRIMERA PREGUNTA QUE DEBEMOS HACERNOS ANTE UN PACIENTE EN ESTADO DE COMA

La causa de este coma es debida a una lesión localizada? o difusa?

Etiología Difusa: 
meningitis, una etiología toxometabólica endógena, por ejemplo, hipoglucemia, hiponatremia, la complicación neurológica de patología sistémica o extracerebral, como un coma hepático, un coma urémico, o cualquier enfermedad de origen sistémico que comprometa el estado de ´´alerta´´.

Etiología Localizada: 
trauma, tumor, absceso. Esta lesión llamada ´´localizada´´ puede encontrarse en un hemisferio cerebral derecho  izquierdo, en la línea media entre los dos hemisferios, en el tallo, en la fosa posterior o en uno de los hemisferios cerebelosos.     

PSICOSIS AGUDA DESPUÉS DE LOS 35 AÑOS? NO

PACIENTE MAYOR CON DIAGNOSTICO DE PSICOSIS

(Utilizo un lenguaje coloquial)

Le llevan a la urgencia a un paciente de cualquier edad pero mayor de 35 años porque presenta un comportamiento que alguien ha calificado de psicótico e incluso Ud le observa ese comportamiento casi típico del paciente psiquiátrico,  pregunte enseguida a la familia o a los acompañantes  que si ha tenido un episodio igual en cualquier momento anterior de su vida. Generalmente las psicosis no comienzan después de los 35 años. Si la respuesta es NO, que nunca anteriormente lo ha tenido, haga lo siguiente:

·  Descarte que se trata de una intoxicación exógena con fines delictuosos a manos de otras personas.

· Observe si las pupilas se encuentran mióticas  puntiformes o muy dilatadas

·    Huela la boca

·    Búsquele punciones en antebrazos, muslos o piernas

·    Revise toda la ropa incluyendo medias, zapatos, bolsos y maletines en búsqueda de substancias psicoactivas  

·  Busque signos de trauma craneoencefálico como equimosis frontales, orbitarias (ojos de mapache)  o retromastoidea (signo de Battle)

Si todo esto ha resultado negativo tome una TAC simple de cráneo con sedación si el paciente se encuentra excitado o si no lo está, porque si no lo seda es probable que no colabore para el estudio.

Por qué tomar la TAC de cráneo? Porque podría tratarse de un hematoma subdural crónico o de un tumor frontal o temporal.

El hematoma subdural crónico es uno de los grandes simuladores en neurología.

Repito, generalmente las psicosis no comienzan después de los 35 años.

Si el paciente llega confuso desorientado o con un comportamiento inadecuado pídale que haga esta prueba: que se toque la oreja izquierda con la mano derecha o el ojo derecho con la mano izquierda, probablemente el paciente hará el intento pero no logrará hacerlo bien ya que ´´no puede cruzar la línea media´´, Esta prueba si resulta así, es indicativa de lesión frontal    

Si se trata de una paciente mujer joven, tenga cuidado de hacer el diagnóstico de un brote psicótico agudo, primero trate de descartar una colagenosis   

COMO LEER UNA TAC

COMO LEER UNA TAC

TAC es un acrónimo de

Tomografía

Axial

Computada

Por eso no se debe decir el TAC sino la tac porque no creo q Ud diga ´´el puerta, el silla o el  mujer´´.  

Desea aprender a leer una TAC de cráneo? En forma sencilla y sin tanto parapeto? Lo primero es que espero que Ud no sea imagenólogo,  neurocirujano, neurólogo ni residente de esas áreas y que solo sea un estudiante estudioso, un maltratado y malpagado médico general o peor, un ´´sin-pago´´ médico residente de cualquier especialidad que no sean las referidas. Pobre médico!.- Lo segundo, es que se debe comenzar por un breve repaso de la anatomía y algunas generalidades básicas. Lo tercero, que si habrá un poco de parapeto.

Es un estudio que utiliza RX – El creador fue el ingeniero electrónico Inglés Godfrey Hounsfield quien por ello recibió el premio Nobel de Medicina en 1979 compartido con un equipo de médicos estudiosos y mejor pagados que Ud. y que yo.  En honor a él se habla de Unidades H (o sea, unidades Hounsfield) a la unidad de densidad. Es más o menos así. No quiero enrredarlo. Después aprenderá a  medir esas unidades y para qué sirve hacerlo, no es difícil, créalo.

En esa técnica se habla de densidades y no se dice ni radio-lúcido ni radio-opaco. Como anoté arriba, se habla de densidades:

·  Hiperdenso: el metal, el hueso, la sangre sobretodo la reciente, las clasificaciones.

·     Hipodenso: lo más hipodenso que hay es el aire, le sigue el agua, el LCR (líquido cefalorraquídeo) el contenido de alguno quistes parenquimatosos

·    Isodenso: que tiene la misma densidad del cerebro por ejemplo, como sucede con algunos hematomas subdurales por lo que habría q tomar entonces una RM (resonancia magnética)

En ese juego de densidades, en un espectro visual de negro, menos negro, gris de varios tonos, luego lo blanco, digo, en ese juego está el parénquima en con unas densidades diferentes dependiendo de la región, por ejemplo, el LCR en las cavidades ventriculares así como en el espacio subaracnoideo se observa hipodenso (obscuro). Y en las cisternas. No ponga mala cara, ya sabrá lo que son las cisternas.   

La tac es un buen examen para mostrar el hueso (algún escritor elegante diría ´´el sistema óseo´´), se muestran bien las calcificaciones, la sangre reciente. Es  un método de ayuda diagnóstica muy rápido, no necesita que el paciente esté tan absolutamente quieto como en la RM. Es el examen de elección en el trauma craneoencefálico y en la EVC, sobretodo en la hemorragia subaracnoidea HSA, en la intraparequimatosa  y complementario con la RM en el estudio del paciente con trauma espinal. Para estudiar la ECV oclusiva inmediata no es tan útil como la resonancia. Esta RM es un examen diseñado y utilizado para estudiar los tejidos blandos. En esa ECV oclusiva la tac solo mostrará el daño tisular encefálico de la isquemia a partir de las 36-48- y mejor a las 72 horas.

Anatomía rápida y sencilla.-

De afuera hacia adentro el cráneo tiene las siguientes capas o planos

·        Cuero cabelludo con grasa subcutánea

·      Gálea aponeurótica. Es una aponeurosis que también cubre y aloja en algunos sitios a los músculos planos del cráneo. Al espacio entre la gálea y el hueso se le llama espacio subgaleal. Cuando se opera el cráneo uno tiene que abrir todos estos planos y en algunos sitios (muchos) uno tiene que abrir y separar estos músculos para llegar al hueso.

·        Hueso, cubierto por el periostio. El periostio duele mucho, por eso nos duele tanto un ´´cocotazo´´- ese hueso tiene dos tablas, externa e interna y entre ellas ese hueso esponjoso llamado Diploe. Debajo del hueso sigue…o bueno, ya Ud abrió el hueso y se encuentra con

·        La duramadre. Es como una tela de aspecto como nácar, más o menos gruesa, protectora, que tiene varias capas pero a Ud no le importa eso de las capas sino saber que ella es la que con el hueso protegen el cerebro, el encéfalo todo y abajo en la región espinal, protegen a la médula. 

Continuemos….

Al espacio entre el hueso y la duramadre se le llama espacio (tiene 3 nombres): epidural, peridural o extradural. Al espacio que se encuentra  debajo de la duramadre y el encéfalo se le llama espacio subdural.  Bien, ahora Ud tiene que continuar hacia adentro, entonces, si abrimos o retiramos la dura madre nos encontramos con

·     La aracnoides - Ella es una lámina delgada, muy fina, transparente, brillante, frágil que cubre el encéfalo así como a los vasos venosos y arteriales que lo recorren en la superficie. Se parece a esa película transparente con la que se cubren los alimentos para guardar en la nevera. Pero entre ella y el encéfalo no hay un contacto directo sino que existe entre ellos un espacio conteniendo un líquido que actúa como un colchón amortiguador. A ese espacio (colchón amortiguador) se le llama el espacio subaracnoideo. El líquido contenido en él es el líquido cefalorraquídeo LCR, que circulará alrededor del encéfalo y la médula donde también circula. Este líquido se encuentra también dentro la cavidades que tiene el encéfalo llamadas ventrículos cerebrales porque en ellos se produce casi todo, en los llamados plejos coroideos. En ellos se produce por un mecanismo físico llamado ultra-filtrado sanguíneo. Debido al ultra-filtrado sanguíneo que lo origina (no todo pero casi todo), él contiene células, proteínas, el 60 % de la glucemia, Ph, color, aspecto, densidad, electrolitos y todas las substancias de la sangre menos una. En ese espacio subaracnoideo por ejemplo, circulará también con el LCR, la sangre cuando ha sangrado un aneurisma cerebral. En vista de que ese espacio contiene un líquido que circula como un río, no se formará en él un hematoma porque el río se lleva la sangre, por tanto no se hablará de hematoma subaracnoideo sino de hemorragia subaracnoidea HSA.  Después de esta aracnoides viene una última capa que es.

·        La Piamadre. Está íntimamente adosada al parénquima como una especie de ´´pellejito´´.

Todas las capas descritas se encuentran tanto en el cráneo como en la

región espinal, de tal manera que cuando Ud realiza una punción lumbar

(PL) para estudiar el LCR, ese líquido viene desde arriba, circula desde allá

hasta abajo dentro de la columna donde se obtiene con dicha punción para

diagnosticar por ejemplo, una meningitis, buscar sangre producida por una

HSA, para el diagnóstico confirmativo de un síndrome de Guillain Barré y

en algunas ocasiones después de una cirugía de fosa posterior cuando el

paciente ´´abulta´´ de LCR la craniectomía de fosa posterior, punción que 

se convierte en terapéutica. Bueno, el hecho es recordar que ese LCR que

se obtiene en la PL viene desde arriba,

Un ejemplo de estos espacios con los hematomas que se forman en él        

Hematoma Intraparenquimatoso!
observe este ejemplo. El hueso es hiperdenso (blanco) igual que el metal del aparato donde el paciente descansa la cabeza. La sangre reciente de este paciente que además es hipertenso arterial, afrodescendiente, anciano con el hábito de tomar bebidas alcohólicas con frecuencia, este sangrado produjo una hemorragia intracerebral o intraparenquimatosa espontánea. Esa sangre reciente se ve hiperdensa (blanca) - en lado derecho (lo que se ve en su lado derecho corresponde al lado izquierdo del paciente y viceversa, es como si Ud viera al paciente desde los pies de él)...repito, en el lado derecho del paciente se observa todavía un ventrículo que no está ocupado por sangre, es el ventrículo lateral derecho y contenida dentro de él, hay una sombra hipodensa (obscura) que corresponde al LCR. En la TAC el LCR se ve hipodenso, obscuro como el agua. Además, observe una zona perilesional obscura también, alrededor del hematoma, pues eso es un edema cerebral perilesional.

Ve que no es tan difícil? 

HEMATOMAS

hematoma subgaleal - se encuentra entre  la galea aponeurótica  y el hueso - se forma o porque el trauma o golpe, ´´machacó´´ lesionó contra el hueso de abajo vasos y se formó debajo de la galea aponeurótica y por encima del hueso. El también se puede formar porque el hueso se fracturó, salio sangre del díploe, subió y se situó entre la galea y el hueso. Es el clásico  ´´chichon´´... nunca se drena porque puede infectarse recuerde nunca, nunca se drena aunque se lo ordene un medico de nivel superior (?)

Otro hematoma subgaleal - esta imagen que se llama ´´ventana ósea´´ se obtiene porque en el monitor del computador del tomógrafo ´´se ventanea´´ para retirar virtualmente el contenido encefálico con el objeto de ver mejor el hueso. Se utiliza en los casos de trauma craneoencefálico para ver mejor o para buscar fracturas óseas y también se utiliza para ver mejor los tumores óseos. En ésta se observa la fractura del hueso señalada con la flecha de adentro y la flecha de afuera muestra un hematoma subgaleal formado por esa fractura. La parte más irregular de ese hematoma en la porción externa de él, ese algo irregular encima del hematoma es un apósito del vendaje, empapado de sangre. Recuerde que la sangre reciente es hiperdensa (blanca)

NEUROPILDORAS PEDIÁTRICAS

1 - Dr. (a) ´´al niño se le cae la cabeza´´ - que hacer?

R/ debe pensar en un meduloblastoma, tumor maligno de los niños que se encuentra en la fosa posterior asociado en muchas ocasiones con hidrocefalia obstructiva - solicite una resonancia magnética....

2 - voy a realizar una punción lumbar a un niño pero no tengo manómetro para medir la presión intracraneana (PIC), que debo hacer? 

R/ si utiliza una aguja hipodérmica de 1,5 pulgadas, calibre 22 cuente el número de gotas en 21 segundos y ese resultado será la PIC   

3 - durante el examen neurológico del recién nacido nunca deje de mirar las axilas porque si le encuentra ´´pecas´´ en ese sitio, el paciente muy probablemente ha nacido con una de las Facomatosis

4 -  mire desde arriba hacia abajo toda la línea media, es decir, la columna y si encuentra un huequito en la región lumbosacra o en la sacra inferior, en el espacio interglúteo, se trata de un Sinus Dermoide, que es la forma más simple de una disrrafia espinal. Solicite una TAC de columna lumbosacra con reconstrucción tridimensional y pídale al imagenólogo que le informe la altura del cono medular. Este cono o porción terminal de la médula espinal, normalmente se encuentra a la altura del espacio entre L1 y L2 o también puede estar a la altura del cuerpo de L2.  Si el cono se encuentra más abajo de ese referido nivel, podría tratarse de una Medulla Anclata o Médula Atada. El estudio ideal es una Resonancia Magnética pero no debe tomarse este examen a niños menores de un año. 

Esta entidad se asocia en ocasiones con´´pie cavo´´ y dedos de los pies en forma de ´´garra´´ como los dedos de las águilas. Observe también si presenta nistagmus porque esta médula anclada se asocia en ocasiones con Arnold Chiari, (descenso de las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno). En muchas ocasiones el Sinus Dermoide es solo ese diminuto orificio pero debe estudiarse si se comunica hacia adentro con la columna   

PRIMERAS PREGUNTAS AL PACIENTE NEURO

Primeras preguntas al paciente neurológico

La primera pregunta que debemos hacernos al terminar la  consulta a un paciente neurológico es

DONDE ESTÁ LA LESIÓN?

La lesión puede estar dentro del cráneo:

En el cerebro (hemisferio izquierdo o derecho

En el tallo

En el cerebelo

O puede estar fuera del cráneo

En la médula

En las raíces

En el nervio periférico
En la placa mioneural

En el músculo

Cada sitio lesionado se manifiesta por una determinada y específica semiología, es decir, cada sitio tiene una semiología que le es propia.

Primera pregunta al paciente que consulta a la urgencia por una cefalea

Ocurrió de manera SUBITA?

Generalmente en esta profesión el carácter o forma SUBITA de presentarse un cuadro clínico, es de origen o etiología vascular. Vascular arterial o vascular venoso. También agrego, que puede ser de tipo oclusivo o hemorrágico, pero el hemorrágico es el que habitualmente se presenta acompañado de una cefalea intensa súbita ´´como un trueno´´ tal como lo refieren los pacientes que han sobrevivido y es por eso que le consultan a Ud en la sala de urgencias. Esta clase de cefalea intensa súbita es, hasta demostrar lo contrario, debida a una HSA (hemorragia subaracnoidea) producida por el sangrado de un aneurisma cerebral. No pierda tiempo, solicite de inmediato una TAC de cráneo sin medio de contraste o solicite una Tac multicorte si la IPS no lo molesta ya que en muchas ocasiones éstas se interesan mucho en  ahorrarle costos a la EPS contratante. Puede solicitar una secuencia Flair en Resonancia magnética. Algunos dicen que ésta es buena secuencia para identificar esa HSA. En caso de no tener al alcance esta tecnología se verá Ud obligado si no hay contraindicación, a realizar una punción lumbar (que no sea traumática) o pasar inmediatamente a una panangiografía o angiografía de 4 vasos.

En conclusión, sabe Ud cómo se define clínicamente la HSA por sangrado aneurismático? Como una cefalea súbita intensa.

Coma.-

La primera pregunta que debe hacerse Ud. mismo  ante un paciente que le llega en estado de coma a la sala de urgencias es la siguiente:

LA CAUSA DE ESTE COMA ES UNA LESIÓN LOCALIZADA O DIFUSA?

Difusa: una menigitis, un estado toxometabólico de cualquier origen endógeno o exógeno, etc. o cualquier lesión que comprometa el estado de ´´alerta´´con daño difuso del encéfalo en los hemisferios cerebrales generalmente.

O una lesión localizada, es decir,  trauma, tumor, absceso..etc.
Haga historia clínica (pero buena y rápida) además, aprenda a utilizar y saber interpretar la linterna médica para observar las pupilas. No hable tantas tonterías sobre ´´la velocidad de la respuesta´´ no sea mentiroso. Perdone por favor, pero verdad quien le enseñó la velocidad normal? Ante todo ponga atención al tamaño de cada una o de ambas y si son simétricas o no. 

NO DEJE DE ESTUDIAR NUNCA  POR FAVOR -