CASOS - DOLOR DE HOMBRO

CASOS

Dolor del hombro

El paciente, varón de 60 años de edad presenta un dolor en el hombro derecho, parte anterior del deltoides. 4 meses de evolución, empeora durante la noche, le dificulta dormir porque cualquier posición del cuerpo le aumenta el dolor.  Asistió al médico quien a parecer no le examinó, se limitó a solicitar RX de Columna cervical que lógicamente debido a la edad mostró espóndilo artrosis, repito son los cambios óseos vertebrales, habituales a esa edad, le informó al paciente que el dolor se originaba en la columna cervical y lo remitió a un especialista quien  lo remitió al neurocirujano, no sin antes haberle solicitado un electromiograma y velocidades de conducción. (A propósito, este examen de ayuda diagnóstica es más subjetivo de lo que  piensan)

Después de haberle diagnosticado así y el paciente haber leído el reporte de los RX ya será muy difícil que confíe en el diagnóstico de otro especialista.  

Comentario:

Los pacientes no relatan muchas veces el cuadro clínico completo, por tanto se les debe preguntar por la ocupación u oficio, las circunstancias de aparición del dolor y por otros síntomas. No le preguntaron la ocupación o el oficio del paciente como debe hacerse en toda historia clínica, más aún en lo que a columna o articulaciones se refiere. No preguntaron por las circunstancias de aparición de  dolor. El paciente vendía café en 6 termos grandes pero en una de esas maniobras para colocarlos en una carretilla la movilización del hombro fue traumática.       

Al preguntársele el paciente relataba disminución por dolor, del movimiento del ese hombro, limitación para la abducción del brazo, para la rotación, no relataba la típica irradiación radicular cervical, es decir, cuello-hombro-mano, la inspección mostró perdida de volumen de la porción lateral del músculo deltoides y del supraespinoso de esa escápula,   la ejecución de los arcos de movilidad del cuello aunque un poco limitada por la edad no reproducía el dolor, tampoco aumentaba el dolor la maniobra de Valsalva como frecuentemente se aumenta en las compresiones radiculares cervicales y lumbares, la fuerza del bíceps se encontraba bien pero aumentaba el dolor, la fuerza de la pinza de esa mano estaba conservada, no había compromiso de sensibilidad en la piel del deltoides, brazo, y dedeos de la mano, ni de reflejos, pero sobretodo la palpación del acromion y de la articulación derecho era intensamente dolorosa por lo que se solicitó un estudio RX de Hombros Comparativos que mostró una calcificación acromial y además podría estar haciendo un Síndrome del Manguito Rotador, De ninguna manera era un caso de dolor radicular cervical.

Formulación – Mientras le atiende un Ortopedista, formule solo durante 5 cinco días, un AINES, en caso de que no exista contraindicación y que presente la menor morbilidad, por ejemplo, el Celecoxib 100 mgrs con cada 12 horas, con desayuno y cena.

No formule los famosos miorrelajantes. No sirven para nada y producen desagradables efectos secundarios de origen neurológico central     

Recuerde.- El dolor radicular cervical o lumbar tiene los siguientes elementos semiológicos

·        Dolor, que se presenta con una irradiación de la raíz correspondiente

·        Compromiso de la fuerza de ese miotoma aunque sutil.

·        Compromiso del reflejo (muchas veces) correspondiente a esa raíz

·        Compromiso de la sensibilidad en ese dermatoma

·        Y si el dolor es muy crónico puede haber compromiso del simpático, que hincha, produce edema, distalmente en la extremidad (la mano si es una raíz cervical o el pie si se trata de una raíz lumbar)

·        La maniobra de Valsalva casi siempre aumenta el dolor de origen radicular, también la flexión un poco extrema del cuello aumenta el dolor tanto si es cervical como si lo es lumbar. En la región cervical las rotaciones derechas o izquierdas aumentan el dolor.

Pregunta.

Si Ud realizó una buena historia clínica, hizo un concienzudo diagnóstico de compresión radicular cervical o lumbar lo conducente no es solicitar una Resonancia Magnética del nivel correspondiente? Dígame con honradez, cuál es la utilidad real y práctica de un electromiograma?

Ojo no todo dolor en las extremidades está originado en la columna cervical o lumbar. Son realmente pocos 

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO LEVE EN NIÑOS

TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TEC) EN NIÑOS

Hablemos del TEC leve que es de lejos, el habitual. Es muy común en niños y es la causa más frecuente de admisión al servicio de neurocirugía en los hospitales. La mayoría son traumas leves o menores desde el punto de vista clínico e incluye niños que han tenido en ocasiones una breve pérdida del conocimiento que puede llegar hasta los 5 minutos, asociada muchas veces con vómitos pero con recuperación inmediata completa. En estos casos la calificación en la Escala de Glasgow se encuentra  entre 13 a 15.

Al llegar al hospital estos pacientes son atendidos por un médico general o un pediatra y aunque no son una emergencia neuroquirúrgica si necesitan un apropiado manejo en particular para detectar tempranamente un deterioro e iniciar un adecuado manejo.

Si la responsabilidad inicial para el cuidado de estos pacientes no es del neurocirujano, los médicos clínicos de la urgencia necesitan tener el conocimiento y guías claras para estas 3 normas básicas:

·         Cuándo hospitalizar

·         Cuándo solicitar estudios de imagen

·         Cuándo referir al neurocirujano.

Pero por supuesto, primero ´´cómo examinar y como lo observo´´

Examinar.-

Habiendo leído muchas historias clínicas durante muchos años he observado datos inútiles, anotados como por inercia y sin ningún significado además de estar  bastante alejados de la realidad. Ejemplo, ´´pupilas isocóricas normoreactivas a la luz´´…

Estado de conciencia.-Comience por el estado de conciencia: niño despierto, somnoliento, estuporoso o comatoso. Comatoso? Pero si estamos hablando del trauma leve.

Estado mental.- Orientado o Confuso. En neurología, desde el puno de vista clínico los pacientes solo  están orientados o confusos, con sus diferentes grados de compromiso, pero solo eso, orientados o confusos. Acabe con eso de ´´no coordina´´. Quien lo habrá enseñado?  No diga que no coordina, la coordinación no es un estado mental sino una función motora, casi siempre cerebelosa.

Pupilas.- Todos conocemos el valor del examen de las pupilas en el paciente neurológico pero trate de mirar las pupilas en un TEC leve del niño y se dará cuenta de que no puede hacerlo porque el buen estado de conciencia no lo permite, el examinador  lo asustará, va a llorar intensamente, cierra los párpados con mucha fuerza y no habrá forma de observarlas sin hacerlo daño. En este caso, con un niño muy activo no tiene importancia este examen porque es obvio que está neurológicamente bien. Pase por alto este examen pero de todas maneras  aclaremos esto a seguir, eso de ´´pupilas isocóricas normoreactivas a la luz´´ es un dato que se anota de manera mecánica, por inercia y costumbre. No anote datos inservibles. Normoreactivas? Alguien le enseñó a medir la rapidez de la reacción de las pupilas al estímulo luminoso? Nadie, eso no lo enseñan. Solamente el especialista en enfermedades neurológicas va adquiriendo con el tiempo esta habilidad. No estimule las pupilas con una linterna que no sea la adecuada ya que el pobre estímulo luminoso es la causa más frecuente de una pobre respuesta pupilar. En este medio donde he ejercido durante muchos años he visto pocos médicos que utilicen linterna médica, es más, en los hospitales no las ofrecen y le dan tan poca importancia a este objeto tan útil que ofrecen cualquier linterna generalmente no medica que no aporta un buen haz de luz. Lo otro es que cuando tienen una verdadera linterna las baterías no sirven. Peor aún, que ultimamente creen ser ´´muy recursivos´´ utilizando desvergonzadamente la linterna de los teléfonos celulares, que tampoco sirven.

Pupilas isocóricas?, Sabe que le recomiendo? En TEC  en general tanto en adultos como en niños, lo que sirve es determinar rápidamente si observamos una dilatada y la otra normal. Cuando hay una pupila dilatada en determinado lado, recuerde que dentro del cráneo, en el lado de esa pupila dilatada tiene que haber  un efecto de masa que bien puede ser un hematoma epidural o subdural. Entonces lo que le debe preocupar es si las pupilas están o no iguales (isocóricas) y siempre darle importancia a la dilatada.  Ahora veamos esto, creé que puede mirarle las pupilas a un niño que se encuentra bien,  despierto, porque el TEC ha sido leve? No, nunca. Si esto lo puede lograr en el TEC de un niño es porque está muy comprometido, siendo ya un caso que debe preocuparle.  

Ya hemos examinado los 2 primeros aspectos, el estado de conciencia y las pupilas. Ahora vayamos a lo motor.      

Examen motor.-. Los niños menores no le obedecerán órdenes, por tanto observe la movilidad de sus extremidades en los brazos de la madre o en la cama. El examen neurológico del niño comienza observándolo en los brazos de la madre y su respuesta al entorno, en el cual estamos nosotros que normalmente somos rechazados por ellos.

Observación y Palpación de la cabeza. El clásico ´´chichón´´, este nombre coloquial es en realidad un hematoma subgaleal, el cual duele mucho al ser palpado y a la palpación de sus bordes se tiene la impresión  de hundimiento óseo del cráneo en ese sitio, o fractura deprimida, pero es solo una ilusión. Táctil. Pruebe y verá, pero le informo que esa palpación es muy dolorosa para el niño menor. Ahora en el niño mayor púber, adolescente o en el adulto si un hematoma subgaleal duele extremadamente debe existir debajo de él una fractura a veces lineal.

Bien, una fractura craneana lineal de por sí solo es preocupante si el paciente presenta un compromiso neurológico de cualquier índole porque debajo de ella puede haber un hematoma o una laceración del cerebro. Pero la fractura en sí no es un signo de máxima alarma.

Le recuerdo algo, por grande que sea un hematoma subgaleal nunca debe drenarse, nunca lo haga, puede estar retirando con el drenaje la hemostasis normal que está haciendo el hematoma pero lo más grave es que la probabilidad de infección es muy alta si lo hace- Nunca drene un hematoma subgaleal a ningún paciente. Se dice, se recomienda poner hielo sobre el hematoma. No le encuentro utilidad alguna ni en el adulto. Hágalo y verá la molestia y el dolor por el peso que el bulto del hielo hace sobre ese hematoma, además de que llega un momento en que ese frio representa otra molestia. Mejor dicho no tiene evidencia y molesta.                

Vómitos y utilización de líquidos IV. Los vómitos son muy frecuentes. Algunos autores dicen que se deben a una leve cerebelitis pero esto no se ha comprobado. Instale líquidos endovenosos a razón de entre 90 y 100 cc kilo de peso día, aunque algunos colegas se asusten. Uno no logra entender la razón de que persista la conducta de origen empírico de mantener con restricción de líquidos. Los líquidos no deben contener dextrosa y los pediatras que manejan tan hábilmente los líquidos IV deben colaborar en el manejo de estos pacientes. La dextrosa debe evitarse en todo TEC porque podría contribuir a cierto grado de acidosis cerebral, conduciendo en algunos casos a edema cerebral. No utilice restricción de líquidos que inexplicablemente formulan algunos médicos no neurocirujanos dizque para evitar sobrehidratar el cerebro (es un mito muy utilizado) ya que esta restricción podría conllevar a probables trombosis venosas o a compromiso de la perfusión cerebral por hipovolemia iatrogénica o contribuir a un vasoespasmo arterial cuando coexista una hemorragia subaracnoidea postraumática.Retire en forma absoluta la vía oral, trate de no administrar antieméticos ya que les puede inducir sueño y luego no se podrá diferenciar si es un sueño por fármacos o es una somnolencia  por empeoramiento del estado de conciencia. Manténgalo sin vía oral durante mínimo 8 horas en observación si hubo más de 4 vómitos, instruya a la madre acompañante para que no le suministre ningún alimento sin su autorización (habitualmente lo hacen). Cuando vaya a reiniciar la vía oral, lo debe hacer con pequeñas cantidades de dieta blanda o sólida, nunca reinicie con líquidos orales únicamente. Estos deben suministrarse en pequeñas cantidades. Si después de haberle dado de alta el paciente es nuevamente devuelto a la  sala de urgencias con vómitos, lo más probable es porque la madre le dió mucha comida o líquidos, pero ella no se lo va a decir. Debe reiniciar el mismo manejo que utilizó al inicio de la primera  atención e insistir en forma firme a ka madre que acepte las recomendaciones médicas.         

Cefalea.- En un porcentaje de 10 % de los casos en el TEC leve puede haber una cefalea que al parecer no es muy intensa

Amnesia postraumática.- En niños mayores 6 años y adolescentes puede encontrarse una amnesia postraumática que no reviste ninguna gravedad, no justifica remisión al especialista, de por si tampoco justifica exámenes ni de imágenes ni funcionales Curiosamente estos casos se asocian con cefalea de moderada a intensa, que tiende a desparecer y cuyo tratamiento se debe realizar solo con acetaminofen durante máximo 7 días.

Terror nocturno.- No se conoce la fisiopatología pero los niños menores y hasta la edad escolar, pueden presentar a partir de la primera o segunda semana episodios de terror nocturno que no justifican tratamiento alguno y que tienden a desaparecer en menos de un mes.

Corticoides. - Desde hace más de 40 años se demostró que estos medicamentos no tienen ninguna utilidad en el TEC así como tampoco en la ECV oclusiva ni hemorrágica. Uno se preguntan por qué continúan utilizándolos? No sirven no tiene ninguna utilidad demostrada, no tienen ningún grado ni clase en evidencia, pero exponen a los pacientes a los efectos secundarios de ellos, por ejemplo en el TEC severo su efecto es peor ya que estos medicamentos aumentan la excreción de nitrogenados, aumentando también la perdida de peso que de por si ocurre en estos los pacientes con un TEC severo   

Fracturas

En general y lo más frecuente, pueden ser, según el sitio, o región:

·        Frontal

·        Temporal 

·        Parietal

·        Occipital 

Las más frecuentes son las parietales. A las temporales y a las temporo-parietales lineales  que atraviesan en sentido de adelante hacia atrás se les debe prestar mucha atención dependiendo del estado del conciencia y si existe una lateralización motora, porque debajo de ellas puede formarse un hematoma epidural. Si le da salida de la sala de Observación porque el paciente se encuentra bien, hágale recomendaciones a la familia, que por ejemplo, vuelva a llevarlo al hospital si presenta un compromiso motor del lado opuesto a la fractura, si presenta vómitos, si se pone somnoliento, si tiene los ojos ´´torcidos´´, si presenta llanto permanente. Las occipitales en algunas pocas ocasiones suelen ser muy graves ya que podrían producir un hematoma de fosa posterior, lo cual es de muy muy mal pronóstico, tanto,  que en ocasiones no da tiempo para cirugía-   

Según la forma a grandes rasgos pueden ser

·        Lineal

·        Conminuta con ramas cortas o largas

·   Deprimida simple, cuando está hundida contra la cavidad craneana - Debe hacerse  cirugía llamada Esquirlectomía, porque el hueso deprimido puede irritar la corteza y generar epilepsia secundaria  

·    Deprimida expuesta, es cuando además de estar deprimida se asocia con una  herida del cuero cabelludo, Debe hacerse  cirugía llamada Esquirlectomía en menos de 2 horas, porque además de que el hueso deprimido puede irritar la corteza y generar epilepsia secundaria, estas deprimidas expuestas llevan ´´sucio´´ hacia adentro, muchas veces cuero cabelludo y/o cabellos que son un foco de infección que puede producir empiema epidural o absceso cerebral. Esta cirugía debe realizarse en un tiempo no mayor de 2 horas, si el paciente llega mucho tiempo después del trauma se debe informar a la familia el riesgo. Repito, no debe demorarse la realización del acto operatorio     

Luego hablaremos en forma sencilla e los diferentes hematomas

      

COMO EJERCER EN

PARA MÉDICOS GENERALES

COMO EJERZO -

No ejerza la medicina pretendiendo hacer el diagnóstico solamente por aquello que el paciente le relata como síntoma, sin hacer las preguntas básicas que Ud sabe que se deben hacer en una historia. Edad, ocupación, hasta estado civil, evolución del síntoma, características del dolor o del motivo de la consulta y por supuesto, y por supuesto, los antecedentes. Hágalo rápido pero hágalo. No se auto engañe, no justifique esa omisión alegando que el tiempo no alcanza, eso es mentira, Ud sabe que debe aprender a hacerlo en forma rápida, pero hágalo, porque de otra manera nunca llegará a un diagnóstico, perderá más tiempo y solicitará exámenes   ´´para ver qué sale´´, haciendo mala utilización de los recursos de ayuda diagnóstica por lo cual posteriormente los auditores lo molestarán.

Ud es un médico general que se encuentra en el servicio de urgencias o en una consulta externa. Es un médico muy importante  porque es la base de la pirámide de la salud y aunque en la universidad no se lo dijeron, yo si se lo digo, debe saber de todo, aunque al decirle esto Ud se moleste. Habrá notado ahora durante el ejercicio, que en la facultad de medicina les enseñaron o trataron de enseñarle mucha información o conocimiento inútil. Otra sorpresa, que por pereza, por inmadurez o por ambas cosas, durante esos años de estudio perdió tiempo precioso. Ahora estudie, repase, lea, sea responsable.    

En vista de que encontrará muchas causas de consulta que tienen que ver con lo neurológico, debe llevar siempre consigo una linterna médica con buenas baterías. Sea realista. En los sitios de trabajo nunca tienen para el médico una linterna médica sino un ´´foco de mano´´ que no sirve para observar y estimular adecuadamente las pupilas.    

CEFALEAS

Para efectos prácticos, la cefalea es un síntoma o es un indicativo de que hay problema neurológico grave cuando:

ü Cuando es cefalea intensa de evolución súbita e intensa.

ü Cuando está cefalea se encuentra acompañada de un deterioro del estado mental, fiebre, convulsiones o signos neurológicos focales

ü Cuando esta Cefalea fue de aparición después de los 50 años de edad.

• ü      Cuando la padecen los niños y se acompaña de nauseas vómitos y ojos   ´´torcidos´ (estos ojos así se deben a parálisis de un par craneano, generalmente el Sexto, por aumento de la presión intracraneana)

Claves

La cefalea en menores de 15 años debe ser estudiada siempre con una imagen diagnóstica TAC de cráneo aunque no presente otro síntoma de enfermedad neurológica  

Siempre piense o recuerde
Que una cefalea no tan intensa, de aparición reciente, 6 meses o menos, en un adulto, debe encenderle las alarmas sobre todo si ha perdido peso, si tiene antecedentes de tos por  ser fumador, si es mayor de 55 - 60 años y ha tenido un herpes zoster reciente. Además de la imagen de TAC de cráneo solicite una RX o una Tomografía (TAC) de Tórax.  

Que si un paciente presenta cefalea, nauseas, vómitos, se trata de un SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA. El paciente o tiene una lesión expansiva que puede ser un tumor, un absceso, un quiste, un hematoma intracraneano o una neuroinfección.  

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN  INTRACRANEANA es o se manifiesta por= cefalea, nauseas, vómitos y en ocasiones parálisis del VI par lo que equivale a tener los ojos torcidos. 
Que una cefalea acompañada de vómitos y ojos ´´torcidos´´ sobretodo en niños, es un síntoma que debe hacerle pensar que sucede algo grave dentro del cráneo. Puede ser un tumor. Solicite una imagen, preferiblemente una Resonancia de Encéfalo (los manuales y los códigos dicen Resonancia de Cerebro como si el estudio mostrara solamente el cerebro) porque casi en el 70% de los casos los tumores encefálicos en los niños se localizan en la fosa posterior y este estudio es el que mejor muestra ese sitio.  

Que cuando ya descartó que los vómitos son de origen gastrointestinal, debe descartar una afección intracraneana (hipertensión intracraneana). Examine si el paciente tiene rigidez de nuca, le duelen los ojos al moverlos (hiperalgesia de globos oculares), tiene los ojos ´´torcidos´´ al moverlos lateralmente (generalmente por parálisis del VI par) o si tiene una pupila más dilatada que la otra.  

Que una cefalea intensa (´´como un trueno´´ dicen algunos pacientes) que se produjo súbitamente en la madrugada (30-40%) después o durante un episodio de ira (16%), levantado un objeto pesado o haciendo unan gran fuerza (12%) en relaciones sexuales, pujando para defecar o pariendo (4%) puede ser producida por el sangrado de un aneurisma cerebral que produce una hemorragia subaracnoidea (HSA). Solicite una TAC simple de cráneo que en el 85% de los casos la muestra y en los cortes de la base pueden verse como unas ´´culebritas´´ blancas, esa es la sangre que salió del aneurisma. - En la TAC de cráneo la sangre reciente se ve blanca.-Traslade responsablemente al paciente a un mayor de nivel de complejidad en atención, habiendo instalado una venoclisis que contenga Solución Salina normal a razón de 150 cc por hora mientras lo traslada o durante el traslado. Nunca formule líquidos con dextrosa al paciente neurológico excepto que se encuentre en un estado de hipoglucemia. Si el paciente presenta hipertensión arterial que generalmente no es muy elevada,  no se la baje porque podría empeorar los fenómenos oclusivos si el paciente llegara a presentar  un vasoespasmo como una complicación que se presenta frecuentemente en esto casos  

Que los tumores, aún los malignos, muchas veces no producen cefalea y cuando la producen generalmente no es tan intensa. Recuerde que el primer síntoma de un tumor cerebral es una crisis convulsiva o una focalización neurológica de cualquier tipo: motora, sensitiva, cambios en la personalidad, disfunción mental, trastorno del lenguaje, de la marcha.      

Que la cefalea más frecuente intensa NO SÚBITA, crónica, sobretodo en un paciente consultador habitual, que a pesar del dolor no tiene aspecto de enfermizo, es la CEFALEA TENSIONAL o Cefalea por Contractura Muscular. Es de localización global, bitemporal, frecuentemente cérvico-occipital, los pacientes en ocasiones dicen ´´me arden los ojos´´, porque involuntariamente contraen los músculos orbiculares de los párpados. Formule una tableta de Hidroxicina 25 mgrs con una de una de un AINES al mismo tiempo informándole que tendrá somnolencia y no debe conducir un vehículo. Envié a consulta externa. Si es Ud quien recibe o lo maneja así en la consulta externa formule una tableta de Hidroxicina en las noches, fisioterapia para la columna cervical que solicitará así: movilidad pasiva, TENS, que la fisioterapeuta le motive para ejercicios de columna cervical en casa. Si lo envía a neurología, el neurólogo decidirá si le prescribe la aplicación de Botox en músculos cérvico occipitales y craneales o algún otro tratamiento.  Si el paciente padece de insomnio sería conveniente la consulta con psicología y si presenta éste y mucha ansiedad sería conveniente la remisión a psiquiatría.         

Que cuando se trabaja en un servicio de urgencias, en algunos casos debe revisar de nuevo rápidamente el diagnóstico previo porque en ese sitio, en la sala de urgencias, existe una alta probabilidad de equivocación, sobre todo en las madrugadas o cuando se encuentra muy cansado o al final de turno. 

Que cuando en un servicio de urgencias se hace el diagnóstico de ´´algo psicológico´´ existe una probabilidad de equivocación de más del 90%

Que los RX de Cráneo habitualmente no tienen ninguna utilidad en el estudio de una cefalea y el electroencefalograma la tiene muy escasa

CONTINUAREMOS 

CON OTRAS CAUSAS DE CEFALEAS

Y Repasaremos cuáles son las estructuras generadoras de dolor en la cabeza

       

DIAMETRO CEFÁLICO

Al cabo del tercer mes el diámetro cefálico debe haber aumentado 2 cmts por mes
del tercero al sexto mes debe aumentar 1 cmt por mes
del séptimo mes a los 12 meses un aumento de 0.5 por mes 

la fontanela anterior se cierra entre los 9 y 15 meses  

LAS ETIOLOGÍAS - COMO BUSCARLAS

LAS ETIOLOGÍAS- COMO BUSCARLAS

1 – NEOPLÁSICA = palabra clave, es PROGRESIVA – si la evolución es progresiva lenta la neoplasia es benigna - si es progresiva rápida es maligna - esta maligna puede ser primaria o metastásica -

2 – VASCULAR = palabra clave = inicio súbito que puede ser  oclusiva (isquémica) o hemorrágica

3 – INFECCIOSAS = palabra clave fiebre aunque no siempre - bacterias, virus, hongos,  parásitos y todos los microrganismos

4 – TRAUMÁTICA = relacionada con un trauma

5 – CONGÉNITAS  al nacer, por ejemplo, la llamada parálisis cerebral por sufrimiento fetal prolongado

6 - OSTEO-MUSCULAR lumbalgia, tortícolis, fracturas

7 - TOXO-METABÓLICA hiponatremia, coma diabético, hipoglicemia, substancias psicoactivas, por órganos fosforados, etc. 

8 - HEREDO-DEGENERATIVA las miopatías, las coreas del adulto, 

9 – IATROGÉNICA Ud sabe, los efectos secundarios efectos adversos de los medicamentos y los procedimientos quirúrgicos menores o mayores

10 - PSICÓGENA , aunque en ocasiones esta etiología puede ser evidente, ténga miedo a ésta diagnóstico y no la utilice por presunción sino por descarte. Muchas veces la utilizamos por ignorancia

Este esquema de trabajo, lo de las etiologías, es útil en todo el ejercicio y en todas las especialidades. Pero por supuesto exige que el medico SIEMPRE haga un interrogatorio metódico y rápido. 

Después haga lo siguiente:

Tome una hoja de papel (en nuestra residencia nos daban un tablero con marcadores borrables) escriba las etiologías en el órden quiera pero escríbalas todas, a cada una le pone una calificación de 1 a 5 de acuerdo con las probabilidades y escoge las de calificación 4 y 5. Ya con ellas escogidas vuelve a revisar el motivo de consulta, la evolución, sobretodo este factor y los antecedentes para que se quede con una o dos probabilidades diagnósticas, las de 4 y 5. Es muy bueno y así se le facilita el diagnóstico

MUY PROBABLEMENTE  ! !

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO

Recuerden este aforismo chistoso pero de gran utilidad en la práctica clínica ´´Viejito Apendejado, hematoma subdural asegurado´´.

Los pacientes con estos hematomas presentan un cuadro neurológico del cual generalmente los familiares o los informantes no pueden decir con precisión la fecha de inicio de él, pero si se les insiste al interrogatorio uno puede establecer que ese inicio no fue súbito, que no saben en qué momento se presentó. Ese paciente, habitualmente un adulto mayor, un viejo, como coloquialmente se le llama, refiere la familia, comenzó a presentar una conducta extraña, que no es ahora la persona que acostumbra ser, que hay un cambio en su conducta, que no es el mismo de siempre, que le notan un cambio mental. Ese cambio puede ser un estado mental de tipo fluctuante, es decir, en un momento está adecuado y en horas o días está confuso. En ocasiones llega el momento en que se queda completamente confuso, (lo que Uds llaman incoherente, que no ´´coordina´´).

Es también probable que al caminar se le encuentre una marcha hemiparética, débil del lado opuesto al hematoma, aunque si el hematoma es bilateral el paciente puede presentar solo mucha confusión. He visto que estos pacientes en ocasiones juegan con la ropa de ellos o la ropa de la cama con unos movimientos repetitivos de los dedos de la mano sin un claro objetivo motor, en una forma extraña como si tuviera algún tipo de una apraxia. Ud piensa que está afásico pero realmente está confuso. (Y bueno sea este el momento para recordarles que a un paciente afásico no se le puede evaluar si está confuso o no, obvio, y viceversa, al paciente confuso no se le puede diagnosticar compromiso del lenguaje). Si al examen Ud le busca un reflejo palmomentoniano lo encontrará positivo y esto ya es indicativo de lesión frontal.

En fin, no pierda tiempo solicite una TAC simple de cráneo y encontrará  esta imagen  

Se sabe que estos hematomas son de origen venoso, de goteo lento, a veces espontáneos, sin el antecedente de un trauma o por un trauma doméstico menor recibido semanas antes.  Son al parecer, debidos a desgarros de las venas puente que tienen la función normal de saltar de la corteza cerebral, de la convexidad de los hemisferios para drenar al seno sagital superior. Pero con certeza no se conoce la causa. Pero si se sabe que es una patología de ancianos 

si encuentra esta imagen se trata de un hematoma isodenso y debe solicitar un resonancia magnética

Esta imagen corresponde a un 

Higroma que también produce un cuadro clínico igual.-- si ud observa la densidad de esa colección es más hipodensa ya que cuando lo opera encuentra que el contenido es un líquido ámbar como una orina obscura

Este caso es el de un hematoma subdural bilateral - el de mayor tamaño es el derecho (del paciente) y es que se debe drenar primero

e

VOMITOS EN NIÑOS

VÓMITOS EN LOS NIÑOS

Cuando no encuentre una causa gastrointestinal que le satisfaga como diagnóstico etiológico de  vómitos en los niños, recuerde que en ellos ese VÓMITO PUEDE TENER COMO CAUSA  UNA ENFERMEDAD INTRACRANEAL.

Descarte o piense en una meningitis, pero si es un niño escolar también piense en un tumor de fosa posterior pues en este sitio se presenta casi el 70% de los tumores en ellos

En definitiva piense siempre que ´´el vómito puede venir de una enfermedad que se encuentra dentro de la cabeza´´ - (Dr Jaime Gomez Gonzalez) .  

EL TRUCO DE LAS TRES ´´F´´

EL TRUCO DE LAS TRES ´´F´´

Si una mujer FEMALE, de edad cuarentona FORTIES o que ha pasado de los cuarenta años, es gorda FAT woman y convulsiona lo más probable es que se trate de un Meningioma intracraneal en algún hemisferio cerebral. 

Recuerde: 

Female (mujer) 

Forties (cuarentona)

Fat woman (gorda)

Si a esta paciente FFF se le presenta un cuadro de un síndrome medular progresivo lento (lo progresivo generalmente es de tipo neoplásico y si es lento será benigno) puede tratarse de un Meningioma espinal situado siempre en el espacio  extramedular        

Pero repito, si la paciente ha tenido una convulsión o si el cuadro es de un síndrome encefálico es probable que se trate de un Meningioma

MANUAL DE DIAGNOSTICO NEUROLÓGICO - PRÓLOGO

INTRODUCCIÓN

´´Eso es muy complicado´´. Esta es la frase icónica que caracteriza al perezoso. La pereza es una omisión que la vida nunca perdona.

¨….las enfermedades neurológicas tratables dejan de serlo cuando se retarda su diagnóstico, lo que quiere decir que el beneficio que alcancen los pacientes neurológicos del personal de la salud depende en primer término de los conocimientos de neurología que tengan los clínicos al servicio de esa comunidad, trabajando en estrecho contacto con los demás especialistas¨¨

Dr. Federico López Gaviria, eminente neurólogo colombiano, antioqueño fallecido prematuramente en 1974  

La Neurología es la especialidad en la que con mayor frecuencia se cometen errores diagnósticos, a pesar de contar hoy en día con maravillosos métodos de ayuda diagnóstica. Es una especialidad rodeada de un halo de misterio y confusión injustificados, debido a lo mal enseñada desde el pregrado. Con todo respeto.  

Con ese mismo respeto, en lo que al paciente neurológico corresponde, cuestiono la formación del médico en el tema. Es muy pobre, porque desde el inicio les enseñan (tratan infructuosamente de hacerlo), la neuroanatomía  como si en el futuro fueran a ejercer como anatomistas y no como médicos. Igual sucede con la fisiología, la fisiopatología así como las etcéteras… que siguen en la formación neurológica durante el pregrado.

Esta enseñanza debe realizarla un médico neurólogo compartida con un neurocirujano o viceversa, proceso en el cual quien lo haga asuma el compromiso de transmitir este complejo conocimiento de una manera entendible; enseñarle a encarar y resolver la afección neurológica para evitar las complicaciones por la demora en una remisión oportuna.   

Es muy probable que en esta guía con pretensiones de manual de diagnóstico se encuentren algunas carencias sobre conceptos muy especializados o que alguien la califique como demasiado elemental o simplista. Lo cierto es que uno se expone a perder el rigor científico cuando trata de resumir o simplificar los temas que de por sí son muy complejos. Pero escribo para los estudiantes de medicina, los médicos generales y unos tantos especialistas ¨no neuros¨ quienes tuvieron la generosidad y la confianza de alentarme. Presento nuevamente mis disculpas por los cuestionamientos.

Me pareció funcional diseñarlo de esta manera sencilla y directa con el objetivo de insistir y explicar lo esencial, diría lo necesario y lo más frecuentemente encontrado durante el ejercicio como médico general. Al fin de cuentas a uno deben prepararlo para ese ejercicio entrenándolo sin tanto conocimiento inútil. Por supuesto, haciendo énfasis en el hecho de que no existe ningún método que excluya el estudio DIARIO o al menos frecuente.  

Deliberadamente utilizaré muchas veces un lenguaje coloquial. Evitaré palabras rebuscadas, textos, conceptos o explicaciones ¨enredadas¨, que confundan más. No siempre será posible evitar que el lector deba detenerse a pensar, repensar y repasar lo leído en ésta guía o buscar en medios más especializados la ampliación de un tema   

CONTINUARÉ

PRIMERAS PREGUNTAS ANTE CIERTOS PACIENTES NEUROLÓGICOS

Primeras preguntas al paciente neurológico

La primera pregunta que debemos hacernos ante todo paciente neurológico en general, es:

DONDE ESTÁ LA LESIÓN?

Esa lesión puede estar 

DENTRO DEL CRÁNEO:

1- En el cerebro (hemisferio cerebral derecho o izquierdo)

2- En el tallo

3- En el cerebelo (hemisferio cerebeloso derecho o izquierdo)

FUERA DEL CRÁNEO :

4- En la médula

5- En las raíces

6- En el nervio periférico

7- En la placa mioneural

8- En el músculo

Cada sitio lesionado se manifiesta por una determinada y específica semiología, es decir, cada sitio tiene una frm de expresarse o semiología, que le es propia. Debemos aprender esa semiología para responder la pregunta DONDE ESTA LA LESIÓN

PRIMERAS PREGUNTAS ANTE UN PACIENTE CON UNA CEFALEA

Esta cefalea ocurrió de  manera SÚBITA?

Generalmente en esta profesión el carácter o forma súbita de presentación de un cuadro clínico es de etiología vascular. Vascular arterial o vascular venoso. Y también será de tipo oclusivo o hemorrágico, pero el hemorrágico es el que habitualmente sucede acompañado de una cefalea intensa súbita ´´como un trueno´´ tal como lo refieren los pacientes.

Una cefalea intensa súbita hasta demostrar lo contrario es debida a una hemorragia  subaracnoidea HSA producida por el sangrado de un aneurisma cerebral. No pierda tiempo, solicite de inmediato una TAC simple de cráneo. En el 15% de los casos esta no se ve en la TAC, solicite entonces una resonancia magnética en secuencia Flair. O realice una punción lumbar.

En conclusión, sabe Ud cómo se define clínicamente la HSA por sangrado aneurismático? Como una cefalea súbita intensa.

LA PRIMERA PREGUNTA QUE DEBEMOS HACERNOS ANTE UN PACIENTE EN ESTADO DE COMA

La causa de este coma es debida a una lesión localizada? o difusa?

Etiología Difusa: 
meningitis, una etiología toxometabólica endógena, por ejemplo, hipoglucemia, hiponatremia, la complicación neurológica de patología sistémica o extracerebral, como un coma hepático, un coma urémico, o cualquier enfermedad de origen sistémico que comprometa el estado de ´´alerta´´.

Etiología Localizada: 
trauma, tumor, absceso. Esta lesión llamada ´´localizada´´ puede encontrarse en un hemisferio cerebral derecho  izquierdo, en la línea media entre los dos hemisferios, en el tallo, en la fosa posterior o en uno de los hemisferios cerebelosos.     

PSICOSIS AGUDA DESPUÉS DE LOS 35 AÑOS? NO

PACIENTE MAYOR CON DIAGNOSTICO DE PSICOSIS

(Utilizo un lenguaje coloquial)

Le llevan a la urgencia a un paciente de cualquier edad pero mayor de 35 años porque presenta un comportamiento que alguien ha calificado de psicótico e incluso Ud le observa ese comportamiento casi típico del paciente psiquiátrico,  pregunte enseguida a la familia o a los acompañantes  que si ha tenido un episodio igual en cualquier momento anterior de su vida. Generalmente las psicosis no comienzan después de los 35 años. Si la respuesta es NO, que nunca anteriormente lo ha tenido, haga lo siguiente:

·  Descarte que se trata de una intoxicación exógena con fines delictuosos a manos de otras personas.

· Observe si las pupilas se encuentran mióticas  puntiformes o muy dilatadas

·    Huela la boca

·    Búsquele punciones en antebrazos, muslos o piernas

·    Revise toda la ropa incluyendo medias, zapatos, bolsos y maletines en búsqueda de substancias psicoactivas  

·  Busque signos de trauma craneoencefálico como equimosis frontales, orbitarias (ojos de mapache)  o retromastoidea (signo de Battle)

Si todo esto ha resultado negativo tome una TAC simple de cráneo con sedación si el paciente se encuentra excitado o si no lo está, porque si no lo seda es probable que no colabore para el estudio.

Por qué tomar la TAC de cráneo? Porque podría tratarse de un hematoma subdural crónico o de un tumor frontal o temporal.

El hematoma subdural crónico es uno de los grandes simuladores en neurología.

Repito, generalmente las psicosis no comienzan después de los 35 años.

Si el paciente llega confuso desorientado o con un comportamiento inadecuado pídale que haga esta prueba: que se toque la oreja izquierda con la mano derecha o el ojo derecho con la mano izquierda, probablemente el paciente hará el intento pero no logrará hacerlo bien ya que ´´no puede cruzar la línea media´´, Esta prueba si resulta así, es indicativa de lesión frontal    

Si se trata de una paciente mujer joven, tenga cuidado de hacer el diagnóstico de un brote psicótico agudo, primero trate de descartar una colagenosis