LUMBALGIA AGUDA - LO QUE NO SE DEBE HACER

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

Tratamientos NO recomendados por el panel de AHCPR (Agency por Health Care Policy and Research – U.S. Public Health Service

Esteroides orales o parenterales (im. o iv.). No hay evidencia. No se ha encontrado ningún estudio que demuestre su eficacia. Peor aún, el uso frecuente de ellos puede propiciar el crecimiento de la grasa epidural y conducir a una estenosis del canal o un efecto de masa epidural empeorando la situación. Además de otros efectos secundarios de la utilización de estos medicamentos: desmineralización ósea y por esta aumento de osteoporosis, lesión en la mucosa gástrica aunque la medicación no sea oral, inmunodepresión, tendencia a producir necrosis avascular de la cabeza del fémur,  insomnio, aumento de la ansiedad (cuando de por sí cualquier dolor produce ansiedad).

Colchicina. No hay evidencia. Puede producir nauseas, vómitos y diarrea.

Antidepresivos. No hay evidencia de su utilidad en el dolor agudo y no muy concluyente en el crónico aunque anteriormente se recomendaba en esos casos. También producen resequedad de mucosas, boca sobretodo, somnolencia que interfiere con la actividad y los ejercicios que se deben recomendar y una sensación de sueño con dolores musculares leves. También en varones mayores puede dificultar la micción así como exacerbar arritmias cardíacas

Tens.- (Estimulación Eléctrica Transcutánea) es mejor que el placebo pero no es mejor que los ejercicios.    

Tracción pélvica. No se ha demostrado su efectividad. La columna lumbar con esta tracción cutánea y solo de tejidos blandos de la cadera, no se mueve ni un milímetro, no así la columna cervical que si se mueve con la tracción cervical con ´´jáquima´´ con apoyo mandibular.

Agentes físicos en sus diferentes modalidades: calor, diatermia, hielo, ultrasonido no tiene comprobación científicamente demostrada de su eficacia. Ningún grado ni clase de evidencia, ni alteran para mejoría, el curso de esta situación. Estos, el ultrasonido y la diatermia no deben ser utilizados en las embarazadas.   

Corsets (o corsés) lumbares o fajas. No proporcionan ningún beneficio para el dolor agudo y su utilización en el crónico es controversial porque obliga a ´´descansar´´ a los músculos abdominales, los atrofia con este ´´descanso´´ y los conduce a no trabajar en todo su potencial mecánico. Así, estos músculos disminuidos en su trabajo, se lo aumentan, se lo dejan únicamente a la columna a la columna vertebral empeorando la situación en el dolor crónico, ya que  esta necesita siempre de ellos como pared fuerte por delante para repartir vectorialmente las cargas axiales por la bipedestación. Es más, si Ud. operó a un paciente o por razones de una patología estructural de columna lumbar cualquiera el paciente necesita de un corsé de apoyo tóraco pélvico o faja, debe instruir y motivar al paciente para que realice contracciones abdominales constantemente para evitar la atrofia de esos músculos. 

Retroalimentación (Biofeedback). Ningún estudio ha demostrado su eficacia. No hay estudios serios que la respalden.

QUIENES SON LOS RESPONSABLES

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

LOS RESPONSABLES – QUIENES?

Con inusitada frecuencia observamos que los médicos generales en la mayoría de los casos e incluso muchos médicos especialistas ´´no neuros´´ de diferentes disciplinas, logran identificar, dirigir la confirmación diagnóstica e iniciar el tratamiento de un infarto de miocardio. Igual sucede con un sangrado de vías digestivas altas, lo mismo para atender y tratar un bronco-espasmo, diagnosticar correctamente muchas patologías pero se les hace difícil el diagnóstico neurológico grande? El ´´de bulto´´

En este comentario no estamos refiriéndonos al diagnóstico neurológico muy especializado. No   

Quienes son los responsables de que muchos médicos generales e incluso algunos especialistas no ´´neuros´´ tengan una precaria información en lo referente al diagnóstico neurológico? Sobre todo en lo que respecta a la localización de la lesión. Los docentes? Las universidades? El estudiante? A este último siempre lo responsabilizan de todo lo regular o lo malo 

Es algo inherente al método docente empleado? Conocen las directivas de una facultad de medicina de varias universidades la cantidad de conocimiento inútil con que atiborran al estudiante en lo que a esta enseñanza respecta?  Será de alguna utilidad enseñar una neuroanatomía que no los sitúe en el mañana, como médicos?  Están enseñándoles ahora una neuroanatomía con relación al problema médico? O lo están formando para ejercer como anatomistas?. Falta supervisión de la escuela misma de medicina a  sus docentes? Cómo harían esa supervisión? Entregándoles esa responsabilidad a los estudiantes que no conocen la materia?

En cierta ocasión comentó una médica, eficiente profesional en varias áreas, que durante el pregrado había sido buena estudiante de neuroanatomía porque todo lo aprendía de memoria sin entender nada, pero que aun habiendo sido tan buena estudiante en cuanto a las acertadas respuestas en los exámenes teóricos, ahora en la actualidad igual que muchos médicos se encuentra incapaz de hacer un diagnóstico neurológico. – Otros médicos ya graduados refieren que durante el pregrado, el profesor de neuroanatomía en el examen práctico tomaba un trozo de encéfalo aislado, solo, en el cual insertaba un alfiler y les solicitaba que dijeran el nombre respectivo. Eso es docencia de neurología? Otra anécdota increíble refiere que durante la denominada Rotación de Neurología el especialista los recibe ese primer día en una UCI, les entrega las placas de una Angiografía Cerebral de la cual no tenían idea o conocimiento previo alguno los estudiantes, ni siquiera de cómo se realiza, pero les solicitó que se la explicaran, que le dijeran y le hablaran de dicho estudio y los vasos. A otro grupo de estudiantes ese mismo día les mostró un paciente en estado de coma en la referida UCI ordenándoles que lo interrogaran  y lo examinaran. Eso es una broma o un abuso de posición dominante? O un profesor incompetente? Es una situación parecida a eso que se llama ´´disciplina castrense´´. Y como tal, sin derecho a la protesta. Conocen esta situación los directivos de la facultades de medicina?

Debido a todo esto pregunto quién o quiénes son los responsables?

La neuroanatomía como tal, sola, no debe existir como asignatura aislada, sino que durante un determinado tiempo del pregrado muy tempranamente deben enseñarse los sitios del SN donde puede encontrarse la lesión, la función o funciones inherentes al sitio, el síndrome que ese sitio lesionado produce y como lo identificamos. Allí tenemos la neuroanatomía y la semiología. Luego les enseñarán cuales son las etologías (generalmente son 10) y las enfermedades que enferman al SN (sistema nervioso)

por otro lado, se debe insistir al estudiante muy desde el inicio del estudio que el método más eficiente e irreemplazable para hacer un diagnóstico es la historia clínica. Este método es realmente una ´´preguntadera´´ organizada luego de la cual sigue hacia un examen consecuente con el caso. Para lo cual debió  estudiar MUCHO. La medicina como profesión no es, no puede ser para cualquier clase de persona. Es una profesión muy seria. El estudiante, el médico deben autoexigirse y los empleadores deben aceptar que ese profesional debe ser bien remunerado. No deben continuar con esa descarada y desestimulante explotación salarial y el diario maltrato laboral.

QUIENES SON LOS RESPONSABLES DE QUE SE HAGA TANTA FORMULACION INJUSTIFICADA DE ESTEROIDES?

NEUROPEDIATRIA - ETAPAS DEL DESARROLLO NEUROLOGICO

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

NEUROPEDIATRIA

ETAPAS DEL DESARROLLO NEUROMOTOR

Reflejos primitivos

La succión refleja y la marcha refleja desaparece a los 2 meses. Los otros reflejos primitivos deben desaparecer máximo a los 6 meses excepto los reflejos de los pies: el prensil plantar desaparece a los 9 meses y el cutáneo plantar (como un Babinski) que se encuentra en extensión en el primer semestre de la vida puede encontrarse en flexión o indiferente hasta el segundo semestre y pasa a estar siempre presente cuando ya adquiere la marcha en el segundo año.

Conclusión. Estos reflejos primitivos desaparecen a los 6 meses

·  Moro. Desencadenado por la caída súbita de la cabeza, protegida por la mano del examinador. Provoca extensión y abducción de los miembros superiores seguida por llanto. Desaparece a los 6 meses

·  Succión refleja. Desencadenado por la estimulación de los labios. Su ausencia neonatal es señal de disfunción neurológica grave.

·  Reflejo tónico cervical, se obtiene rotando la cabeza del  niño con una mano del examinador y con la otra se estabiliza el tronco del recién nacido. Lo normal es que extienda el miembro superior del mismo lado que se rota la cabeza y flexión del miembro superior contralateral.

·  Apoyo plantar, desencadenado por el apoyo de los pies del recién nacido sobre una superficie dura (una mesa o una camilla con la superficie dura). El examinador debe sujetar al niño por las axilas. Se observa extensión de las piernas.

· Marcha refleja, desencadenada por la inclinación del tronco del recién nacido después de la obtención del apoyo plantar (este apoyo para buscar la marcha refleja debe hacerse también sobre una superficie dura). Se observa el cruce de las piernas una frente de la otra.

·  Presión palmar y plantar, desencadenada por la presión de la palma y de la planta del pie.

El desarrollo neuropsicomotor,  se da en el sentido cráneocaudal por lo tanto primero sostiene la cabeza, a continuación el tronco y luego los miembros inferiores, pero la maduración cerebral ocurre en el sentido posteroinferior, es decir, primero fija la mirada (región occipital, porque nosotros vemos con el cerebro, los ojos son una cámara que conduce la imagen hasta los la punta de los lóbulos occipitales que es el sitio en el cual el cerebro la procesa) y luego dirige al objeto la mano a los objetos.

Desarrollo motor

• ·        Sostiene la cabeza = 4 meses
• ·        Sentarse con apoyo = 6 meses
• ·        Sentarse sin apoyo = 6 meses
• ·        Pinza superior (con las manos) = 9 meses
• ·        Se pone  de pies con apoyo = 10 meses
• ·        Camina sin apoyo = 18 meses

Desarrollo adaptativo.

• ·   Mirar al examinador y seguirlo en 180 grados = 2 meses
• ·   Sonrisa social = 3 meses
• ·   Dirige su mano a los objetos = 4 meses
• ·   Miedo a extraños = 10 meses
• ·   Dice adiós con la mano y aplaude = 15 meses
• ·   Imita actividades diarias = 18 meses
• ·   Toma en vaso = 18 meses

Circunferencia cefálica 
Perímetro cefálico El tamaño de la cabeza
Al cabo del tercer mes el perímetro debe haber aumentado 2 cms. por cada mes
Del 3 al 6 mes aumento de 1 cm por cada mes
De los 7 a los 12 meses un aumento de 0,5 por cada mes  

DOLOR PELVICO CRONICO SIN ENFERMEDAD DETECTABLE

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

DOLOR PELVICO CRONICO SIN ENFERMEDAD DETECTABLE
Obtenido del Tratado del Dolor - Wall y Melzac
(Algunos comentarios son míos y aparecen como ´´NOTAS´´)
El dolor pélvico crónico DPC es un problema difícil en la clínica ginecológica y se denomina genéricamente dolor pélvico crónico DPC sin enfermedad detectable. Se define como un dolor pélvico no menstrual, de 6 o más meses de duración, lo suficientemente intenso como para provocar una discapacidad o para requerir tratamiento médico o quirúrgico (Howard 2003). Es una patología frecuente. Howard calcula que supone el 10 % de todas las patologías referidas al ginecólogo por el médico de atención primaria. Además, el 12% del total de las histerectomías que se practican y el 40% de los estudios laparoscópicos en ginecología se deben a este síndrome. Si bien la mayoría de las pruebas laparoscópicas dan lugar a un diagnóstico de adherencias o endometriosis, hay un número de casos (15 – 20%) en los que no es posible identificar mediante esta técnica ninguna patología pélvica o intraabdominal específica.

        Al igual que ocurre en otros síndromes que se diagnostican por exclusión, antes de diagnosticar DPC es necesario excluir la presencia de alteraciones estructurales, inflamatorias. O psiquiátricas. Los antecedentes de malos tratos físicos y/o abuso sexual durante la infancia se correlacionan con el DPC sin enfermedad detectable, lo que lleva a una conclusión lógica: todas las clínicas especializadas en DPC  deberían incluir y el tratamiento debería ser siempre multidisciplinario, Según Reiter, el mejor tratamiento basado en la evidencia es la terapia multidisciplinaria continuada a lo largo del tiempo, con el fin de prevenir

las recidivas de las secuelas físicas y psicológicas.

         La administración de analgésicos no opioides suele ser el primer paso en el plan de tratamiento, mientras que los opioides son objeto de una fuerte controversia, ya que hay médicos partidarios de utilizarlos crónicamente y otros que los rechazan debido al riesgo de adicción y a las consecuencias conductuales negativas que su uso continuado puede tener.

(Nota mía: además, los opioides producen estreñimiento ya de por si frecuente en muchas mujeres y esto podría agravar la sensación dolorosa pélvica o proporcionarles un motivo psicológico).

En un ensayo clínico se ha demostrado que la nortriptilina (antidepresivo tricíclico) es eficaz en un subgrupo de pacientes con DPC mientras que en otro ensayo clínico controlado se concluyó que la Sertralina, 50mmgrs vía oral dos veces al día no se observó ninguna mejoría en comparación con el grupo placebo.

Nota mía: con relación a la nortriptilina, esta aumenta el apetito las primeras semanas del tratamiento y en ocasiones durante mayor tiempo, lo que con lleva a un aumento de peso corporal y las mujeres son muy sensibles a esta situación. Por otro lado, la somnolencia que producen comparada con el ´´supuesto alivio´´ invalida para as actividades normales y por otro disminuye al deseo ya la realización sexual al fin y al cabo como muchos medicamentos psicoactivos. – En cuanto a la Sertralina, además de haberse demostrado su ineficacia, es un medicamento poco tolerado por sus efectos secundarios,  generalmente impredecibles.

          Los procedimientos neuroablativos que también se han utilizado en el tratamiento de la dismenorrea, tanto es este caso del DPC como en ella, los resultados han sido contradictorios.  

       Nota mía: En fin, el DPC sin enfermedad detectable, es de difícil manejo, se debe manejar multidisciplinariamente. Aunque siempre hay que hacer esfuerzos para poder curar o paliar, hay que admitir, que en algunas ocasiones los médicos NO PODEMOS.

CUANDO DEBE VOLVER UN PACIENTE A LA URGENCIA DESPUÉS DE TEC LEVE O MODERADO

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

CUANDO DEBE VOLVER EL PACIENTE A LA URGENCIA ?

Si Ud. atendió un paciente debido a un Trauma Craneoencefálico menor o moderado que no requirió hospitalización sino unas horas de observación y le dio de alta, instrúyale al paciente o a la familia, que debe volver si se presentaren estas situaciones

ü Si durante las primeras 24 horas después de salir del hospital no despierta o tiene una permanente tendencia a quedarse dormido

ü  Si aparecen movimientos anormales (convulsiones)

ü  Si el paciente empieza a vomitar o presenta fiebre

ü  Si nota debilidad o pérdida de fuerza en un brazo o en una pierna o dificultad para caminar.

ü  Si presenta salida de sangre o líquido claro por los oídos o nariz.

ü  Si el dolor de cabeza aumenta en lugar de disminuir

RECUERDE QUE PUEDEN PRESENTARSE COMPLICACIONES POR UN TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2 0 3 MESES DESPUÉS.  

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO - INFECCION DEL SISTEMA NERVIOSO

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

NEUROINFECCION Y LIQUIDO CEFALORAQUIDEO – (LCR) –

El  LCR está contenido dentro dos compartimientos que se conectan, los ventrículos cerebrales y el espacio subaracnoideo. A estos dos espacios les afectan organismos infecciosos. Su análisis puede reflejar cambios producidos por procesos infecciosos o para-infecciosos en las meninges, cerebro o medula espinal. Su volumen total es de 140 cc de los cuales aproximadamente 22 cc (con rango de 7 a 56 c) se encuentra dentro de los ventrículos y 30 c dentro del espacio subaracnoideo.

Producción.- En mayor cantidad se produce por filtración y transporte activo de la sangre en los plejos coroideos, que se encuentran en el tercero y cuarto ventrículos y en menor cantidad de manera extracoroidal. Tiene una rata de producción de más o menos 20 cc por hora. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida reduce la producción en aproximadamente 50%. La furosemida y el ácido etacrínico la disminuyen en un 25 a 35 %. Y los dos agentes administrados simultáneamente (acetazolamida y furosemida) la reducen en un 75%.

Reabsorción.- Ocurre en las vellosidades aracnoideas. Casi todas se encuentran localizadas a lo largo del seno sagital superior. También hay reabsorción como una vía alternativa a lo largo de otros senos venosos del encéfalo, así como en el espacio que rodea a las raíces espinales a la salida de la medula, cuando se produce una trombosis del seno sagital superior.

Cuál es el volumen de LCR necesario para el estudio de ciertos parámetros

Para el recuento total y diferencial de las células…………….0,5 – 5 cc

Glucosa y proteínas………………………………………………0,5 cc

Cultivo de bacterias……………………………………………….3 – 5 cc

Cultivo de micobacterias, de hongos y tinta china……………. 20 cc

(no siempre es posible obtener tanto LCR sin temor de complicaciones)

Cultivo para virus y/o PCR………………………………………. 1 – 2 cc

VDRL ……………………………………………………………… 0,5 cc

Ud. sabe el significado del término VDRL?

Venereal Disease Research Laboratories

Importante.- El LCR debe ser estudiado prontamente en el laboratorio, ojalá en un tiempo no mayor de una hora, tiempo después del cual ya no sirve porque todos sus valores se alteraron.  

Valores de importancia normales del LCR en las enfermedades infecciosas del Sistema Nervioso.-

Parámetro                        Adultos       Niño a término          Prematuros

Recuento celular

(por milímetros cúbicos)        <5                     9                             9

Polimorfonucleares                  0                     61                           57

Proteínas (mgrs/dl)

Media                                       30                      90                           115

Rango                                  9 – 58             20 - 170                          65 – 150

Glucosa (mgrs/dl)

Media                                       62                     52                         50

Rango                                  45 – 80            34 – 119                 24 – 63

El número normal de las células en el neonato es de 0 – 32 /mm3 y en el prematuro es de 0 – 29

Al mes de edad es de <20/mm3

No se considera necesariamente anormal si el recuento de leucocitos es de 4 cells/mm3 o menos si los niveles de glucosa y proteínas son normales

Fishman RA. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system                    

CUESTIONAMIENTOS

CUESTIONAMIENTOS

ANALGÉSICOS = mire Ud. este preocupante esquema analgésico tan popular en las urgencias que ya le llaman ´´la mezclita´´ y le dicen a la auxiliar de turno:….´´aplícale la mezclita que ya conoces, la que formulamos aquí´´- La mezclita es así = Tramadol 100 mgrs. IV., más Dexametasona 16 mgrs., más Dipirona 2,5 cc estos últimos IM- Pregunto no solo quien les enseñó ese tratamiento sino cómo ejercerse así tan impunemente la medicina?

Sabe Ud. la exagerada, injustificada y peligrosa frecuencia con la que formulan los corticoides? Sobre todo para el dolor. Si es cefalea o lumbalgia igual formulan corticoides. 
Bueno, en una crisis de migraña en la cual hay al parecer un componente inmune si sirve los corticoides en ese momento.
Quien les enseñó estos tratamientos?

Cree Ud. realmente que los llamados miorrelajantes sirven para un dolor lumbar, cervical o cualquier otro dolor muscular?

QUIEN LES ENSEÑÓ =

Que la Tiamina es analgésica?

Que la causa de los mareos o vértigos son el colesterol o los triglicéridos

elevados?

Que después de suturar una herida a la cual nunca se preocuparon por lavar adecuadamente, se deben formular antibióticos? En ninguna de las asignaturas les hablaron de la escasa utilidad y los pocas verdaderas indicaciones para la utilización de los antibióticos profilácticos?

Que el dolor lumbar es debido a infección urinaria? Quien les enseñó esto?

Continuaremos

TERMINOLOGÍA NEUROLÓGICA BÁSICA

TERMINOLOGIA NEUROLOGICA BASICA  --

Nota.- Recuerde que se trata de exponer temas y conceptos neurológicos elementales para estudiantes y médicos no especialistas en estas disciplinas) 

Algo muy básico, para estudiantes, médicos generales y especialistas no ´´neuro´´. Todos los temas que trato en mis escritos han sido diseñados pensando en ellos, nunca para neurólogos, neurocirujanos o residentes de estas especialidades.

Estados de Conciencia

Todo examen neurológico comienza por el estado de conciencia – Esos estados son:

·        Alerta

·        Somnoliento

·        Estupor: es cuando al estimularlo responde con disartria (el hablar se torna enredado como el del borracho y generalmente responde sin abrir los ojos)

·     Coma: superficial si al estimularlo responde con algún movimiento, así sea escaso o mínimo y coma profundo si no hay ninguna respuesta al estímulo doloroso

Al expresarse  diciendo que ´´el paciente se ha profundizado´´ ello significa que pasó de un estado superficial de cualquiera de ellos a uno más profundo. También puede suceder lo contrario, que uno se exprese diciendo que se ha superficializado, es decir, ha mejorado.

El examen continúa con.... 

El Estado Mental

· Orientado, es decir, el paciente está adecuado, relacionándose adecuadamente con el entorno y consigo mismo. Está mentalmente bien.

·      Confuso – Refiriéndose a la confusión mental, no diga que ´´el paciente no coordina´´. Expresión tan generalizada. No se sabe quién enseñó esa palabra para referirse al paciente confuso. Es una terminología vana, ambigua, porque la coordinación puede referirse también a un fenómeno motor cerebeloso. O también dicen…..´´el paciente no coordina ideas´´. No se explica uno quien enseño a que se compliquen de esta manera. Diga sencillamente que ´´el paciente está confuso´´.    

Lenguaje - Afasia

En neurología del ejercicio diario sin entrar en detalles, ya que es una condición neurológica muy complicada, digamos que es una incapacidad para comunicarse, no solo para hablar. La lesión puede estar cortical, en la región postero-inferior de lóbulo frontal izquierdo en la región posterior del lóbulo temporal izquierdo o profunda subcortical del mismo hemisferio.

Para efectos prácticos, el 75% de los pacientes con esa situación que llaman tan genéricamente  ACV o ECV, presentan afasia

Discalculia.

Se equivoca en cálculo sencillo. El sitio que responsable de esta función se encuentra en la región posterior del lóbulo parietal izquierdo, girus angular. 

Se está deteriorado

Se dice de un paciente cualquiera adulto o no, que ha comenzado a perder algunas habilidades mentales o más específicamente en neurología pediátrica cuando el niño comienza a perderlas después de haberlas adquirido.

El paciente no cruza la línea media

Se le ordena por ejemplo, que se toque la oreja izquierda con la mano derecha o que se toque el ojo derecho con la mano izquierda y el paciente no es capaz de cruzar la línea media para realizar la acción y termina después de unos intentos,  tocándose la oreja de tal lado con la mano del mismo lado o el ojo con la mano del mismo lado. Es decir, no cruza la línea media para ejecutar bien la orden. Este error indica lesión del lóbulo frontal, sobre todo del izquierdo.

Plejía

Pérdida total del movimiento

Hemiplejía cuando sucede en el sentido vertical completo de un lado del cuerpo o hemicuerpo como dicen por querer decir en medio cuerpo. (Hemiplejía derecha o izquierda)

Cuadriplejía cuando la lesión que produce el compromiso motor se encuentra en la medula cervical

Paraplejía cuando la lesión se encuentra en la medula en su porción que va desde T 1 hasta el espacio entre L1 y L2 (hasta allí llega la medula, hasta el espacio que se encuentra entre la vértebra L1 y la L2)

Monoplejía. Solo está comprometida la fuerza de determinada extremidad superior o inferior, derecha o izquierda. Estas monoplejías se pueden presentar por lesión periférica, por ejemplo, de un plejo cervical, braquial o lumbar, o por lesión radicular (de raíces) o de nervios periféricos.

Paresis significa que la fuerza está disminuida. Todavía hay fuerza pero está disminuida.

Todos los niveles o sitios de lesión expuestos para la Plejía pueden anotarse en lo de Paresis

Parestesias. Significa que hay calambres, hormigueo – Erróneamente algunos médicos a estos calambres le atribuyen una causa vascular, dicen… ´´de la circulación´´ cuando en realidad es un síntoma neurológico.

Radiculopatía se refiere a una raíz lesionada, comprometida. Una raíz comprometida se observa con frecuencia en una hernia del núcleo pulposo vertebral, eso que llaman hernia discal

Neuropatía se refiere a un nervio periférico o a un nervio craneal, lesionado por cualquier etiología.      

DIPLOPIA = Visión doble, casi siempre producida por la parálisis de un par craneal 3 o 6 (III o VI)

EXOFTALMUS – EXOFTALMO = ojo protruido salido, uni o bilateral

ENOFTALMO = ojo ´´chupado´´ que también disminuye la hendidura palpebral

DISMINUCION DE LA HENDIDURA PALPEBRAL = se acercan los bordes de los párpados, esa distancia entre el superior y el inferior está disminuida

PTOSIS ALPEBRAL = párpado caído, puede ser unilateral o bilateral-Casi siempre cuando es unilateral y se acompañó de una cefalea súbita intensa en ocasiones con pupila dilatada, se trata del sangrado de un aneurisma de la arteria Carótida Interna intracraneana, también llamado de la arteria Comunicante Posterior del mismo lao del párpado caído. Pero si trata de una ptosis bilateral podría tratarse de una Miastenia Gravis.

Continuaremos -------

  

NEURO -TIPS

NEURO -TIPS

CEFALEAS EN LA URGENCIA:

La más frecuente de todas las cefaleas es la CEFALEA TENSIONAL o también llamada por ´´contractura muscular´´. Este paciente aunque tenga mucho dolor y verdad lo tiene, no tiene aspecto enfermizo como el paciente con cefalea tipo migraña. Refiere el dolor en:

ü En el vertex  (´´el coquito´´ de la cabeza) región central en línea media interparietal

ü Bitemporal como si fuera una balaca apretando o como una abrazadera alrededor de toda la cabeza. Ud. le toca la región temporal de cualquier lado o bitemporal y el paciente lo rechaza, le molesta, le aumenta el dolor.

ü En la región cérvico-occipital que se irradia hacia región frontal, le arden los ojos (ya que se contraen de manera involuntaria y a veces imperceptible los músculos orbiculares de los párpados  por aquello de la manera como se comunican a través de las fascias o de ellos mismos todos los músculos de la cabeza y la región cervical.

ü A veces ´´picadas´´ en la cabeza, desde la región sub-mastoidea u occipital hacia adelante, ´´me dan rayazos que me desesperan´´ dicen. Anteriormente se le llamaba a esta una ´´cefalea paroxistica´´.

Medicación.- Si ya Ud. descartó una causa grave de la cefalea, y concluyó que es una Tensional le puede medicar con una tableta de Hidroxicina de 25 mgrs. Al mismo tiempo con una tableta e Diclofenaco de 100 mgrs.

O la tableta de Hidroxicina con dos tabletas de Acetaminofen de 500 mg al mismo tiempo.

O la Hidroxicina con 400 mg de Ibuprofen

Recuerde no administrar Hidroxicina si el paciente padece de arritmia cardíaca, o si es mayor de 65 años, ya que por ser anticolinérgica puede incidir sobre el esfínter vesical y lo más importante, producir cierto grado de discapacidad cognitiva. Tampoco la administre en ancianos 75 – 80 años en adelante o pacientes con demencia tipo Alzheimer.

A este paciente con cefalea tensional le puede recomendar una fisioterapia con masajes dados con el pulpejo de los dedos en los  músculos de la cabeza, mas fuerte en los trapecios y en los cervicales y aplicación de TENS por una fisioterapeuta y tratarlo con fisioterapia como si fuera una Tortícolis. Se mejorará.

CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

Los criterios para elegir a los pacientes para la cirugía de la epilepsia dependen de muchas variables

1.   Lo más importante es que el paciente tenga crisis intratables farmacológicamente. Los llamados pacientes refractarios.

2.   Que el paciente obtenga un beneficio SIGNIFICATIVO de estar libre de crisis

3.   Que el origen de las crisis pueda localizarse (localizar en el cerebro el foco de las crisis)

4.   Que la potencial morbilidad de la cirugía sea aceptable y menor que la morbilidad de las crisis

Pero en general deben considerarse como candidatos  para esta cirugía los pacientes en quienes con pruebas adecuadas han fracasado dos o tres fármacos anti-epilépticos aceptados internacionalmente buenos, que tengan crisis de inicio focal. Hay algunos también con epilepsia generalizada sin control farmacológico, que se pueden beneficiar con una Callosotomía.  

Se consideran pacientes refractarios.- Sobre esto hay alguna controversia Cuando se ha fracasado con 2 o 3 fármacos buenos, eficaces, la posibilidad de que un paciente esté libre de crisis con solo un fármaco es solo de 5 % a un 10%.

Ya se sabe que al formular un fármaco antiepiléptico solo un 47 % de los pacientes estarán libres de crisis y un 13 % adicional lo estarán al agregar otro fármaco (ya serían dos) y con tres fármacos solo estarán libres de crisis entre 1 – 3 % de los pacientes 

CONVULSIONES ASOCIADAS A SITUACIONES MEDICAS NO NEUROLOGICAS

CRISIS CONVULSIVAS ASOCIADAS CON SITUACIONES MEDICAS NO NEUROLÓGICAS – 2013

Robin L. Gilmore – Profesor  - Departamento de Neurología – Profesor Afiliado – Departamento de Pediatría y Neurociencias – Universidad de Florida – Escuela de Medicina y el Instituto del Cerebro --- Gainesville,  Florida.-    

Traducido por Oscar Redondo Makacio – Neurocirujano

(SNC = SISTEMA NERVIOSO CENTRAL)

Aforismo clave en neurología = una sola convulsión no hace el diagnostico de epilepsia

Las crisis convulsivas únicas se presentan frecuentemente durante algunas condiciones médicas sin que ello signifique que se encuentra lesionado el sistema nervioso central (SNC) y la clave para un tratamiento adecuado de ellas depende de un diagnóstico correcto que haga énfasis, necesariamente, en el diagnóstico diferencial – Eso incluye una buena revisión de la medicación que el paciente estaba recibiendo y un muy buen examen físico, para que todo ello lleve a considerar que aquí las convulsiones son el síntoma de una disfunción del SNC – Se debe evaluar el paciente nuevamente a las 24 horas de esa convulsión única, para buscar o descartar alguna  manifestación de disfunción del SNC- pero lo que determina la urgencia dentro de las primeras 24 horas son los signos vitales, el nivel de conciencia y una focalización neurológica.

En estos pacientes se debe pensar (no siempre, sino cuando hay otros elementos clínicos)  en la toma de una neuroimagen o en realizar una punción lumbar –  Pensar inicialmente en una lesión expansiva, en una neuroinfección, en un origen metabólico, o en una intoxicación –

Un paciente que presente ataques recurrentes una semana después de una primera crisis, ya en él se hace el diagnóstico de una epilepsia.

Trastornos metabólicos

estos trastornos como causa de una convulsión, en los pacientes externos se encuentran relacionados con el metabolismo de la glucosa, en un porcentaje de más del 10% - --pero en los pacientes hospitalizados predominan los trastornos electrolíticos y el balance hídrico –

Alteraciones electrolíticas

Como estos trastornos son usualmente un proceso secundario, el manejo efectivo de estas crisis comienza con la identificación y el tratamiento del trastorno primario – La hiponatremia se define como un nivel sérico menor de 115 meq/l,  y es la anormalidad metabólica más frecuente que afecta al 2,5 % de los pacientes hospitalizados – Los síntomas neurológicos se presentan a menudo en la hiponatremia aguda y la ocurrencia de la convulsión establece una rata de mortalidad que va más allá del 50%  -- Lo esencial es que la corrección debe llevar los niveles a más del 120 meq/l pero sin embargo la rata de corrección es una verdadera controversia – la corrección rápida está asociada con la mielinolisis póntica central que se manifiesta por una parálisis pseudobulbar y cuadriparesis espástica – Esto originalmente se describió en pacientes con alcoholismo y desnutrición y más tarde se encontró en pacientes deshidratados cuando ya eran rehidratados – Los hallazgos patológicos incluyen desmielinización simétrica  no inflamatoria en la base del puente - 

Algunas autoridades médicas de alta calidad profesional consideran que la corrección de la hiponatremia más allá de 12 meq/l por día es innecesariamente agresiva.

Frecuentemente los niveles de sodio se reducen como resultado de una depleción del sodio, por intoxicación con agua o por los dos factores asociados – y son el verdadero ejemplo de una hiponatremia hipo-osmolar

La hiponatremia con osmolaridad normal es rara pero casi siempre se acompaña de una hiperlipidemia o de una hiperproteinemia –

LA HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR OCURRE EN ESTADOS COMO EN LA HIPERGLICEMIA

UNA HIPONATREMIA HIPO-OSMOLAR CON HIPOVOLEMIA O HIPERVOLEMIA PUEDE SER DE ORIGEN RENAL (USO DE DIURÉTICOS, ENFERMEDAD DE ADDISON) O PERDIDA EXTRARENAL (VOMITO, DIAREA O “TERCER ESPACIO”)                     

          

    

OBJETIVOS DEL BLOG

Algo muy básico para estudiantes, médicos generales y especialistas no ´´neuro´´. Todos los temas tratados en mis escritos han sido diseñados pensando en ellos, nunca para neurólogos, neurocirujanos o residentes de estas especialidades.

CUANDO SOLICITAR UNA TAC DE CRANEO

1 - SOLICITAR  UNA TAC  - CUANDO  SI  CUANDO  NO ---

2 - CEFALEAS Y OTRAS SITUACIONES NEUROLÓGICAS   

Cuándo debe preocuparnos de manera especial una cefalea o ciertas situaciones neurológicas y cuándo además de preocuparnos debe disparar nuestras alarmas y por supuesto cuando solicitar al menos una TAC

1 – A todo paciente cuyo motivo de consulta relatado por la familia o los acompañantes, digan ´´ES QUE LE DIO ALGO´´.

2 – Ante todo paciente que llegue a la urgencia con una cefalea que sea realmente intensa y además se haya presentado de manera SÚBITA. Si realmente es intensa, será muy probable que se trate de una hemorragia subaracnoidea (HSA) por el sangrado de un aneurisma cerebral. Recuerde: cefalea intensa súbita igual hemorragia subaracnoidea por sangrado aneurismático

3 – Cuando se le presente un paciente con un párpado caído (ptosis palpebral) después de una cefalea súbita. Casi seguramente se debe a que sangró un aneurisma de la arteria carótida interna intracraneana (también llamado aneurisma de la arteria comunicante posterior) del mismo lado del párpado caído.

4 – Cuando se trate de una cefalea que fue siempre fue considerada como Migraña cuyo dolor se presenta siempre del mismo lado. La migraña generalmente produce un dolor en media cabeza derecha o izquierda, pero ese dolor debe ser cambiante, es decir, en una ocasión duele de un lado, en otra duele el otro lado y aunque en muchos pacientes predomine un lado, repito, ese dolor debe ser de comportamiento cambiante respecto al lado. Se deben prender las alarmas  cuando el dolor ocurre siempre de un mismo lado. En ese caso solicite una TAC de cráneo o una Resonancia de cráneo pensando en un tumor de base de cráneo en la fosa media o de fosa posterior que haya ingresado a fosa media. También se puede tratar de un aneurisma gigante que se encuentre comprimiendo alguna rama del nervio trigémino de ese lado que siempre le duele al paciente. Los aneurismas se llaman gigantes cuando tienen un tamaño de 2,5 cm en adelante. Hoy en día se dice que los aneurismas comienzan a presentar síntomas por compresión desde que tienen un tamaño de 7mm.

5 – Cuando una cefalea se encuentre asociada a convulsiones recientes.

6 –  Cuando se encuentre acompañada de fiebre

7 –  Cuando la cefalea se asocie con un déficit neurológico de cualquier índole, mental, cambios en el comportamiento no relacionados con el envejecimiento, debilidad motora, disminución progresiva rápida de la visión, marcha tambaleante.

8 – Cuando se encuentre la triada de Hakim. Se trata en este caso de una Hidrocefalia del adulto. Esta triada consiste en: cambios mentales a veces sutiles, cambios en la fluidez de la marcha (marcha magnética) e incontinencia urinaria, esto generalmente que en un paciente mayor de 65 años

9 – Todo paciente menor de 15 años con una cefalea de reciente aparición que no mejora puede tener un tumor de fosa posterior, sitio en el cual se presenta el 70% de los tumores encefálicos en niños menores de 15 años.

10 – En todo paciente de cualquier edad que haya convulsionado.

11 – En todo paciente a quien le suceda un PRIMER episodio psicótico después de los 35 años de edad. Las psicosis generalmente comienzan al final de la primera década o en la segunda de la vida. Tome entonces una TAC ya que puede tratarse de un tumor frontal o de un hematoma subdural crónico.

12 – Pacientes de la tercera edad con cambios del comportamiento. Recuerde ¨viejito apendejado, hematoma subdural asegurado´´ o igual ´´borrachito apendejado, hematoma subdural asegurado´´ 

13 – Si el paciente presenta cefalea, náuseas o vómitos (síndrome de hipertensión intracraneana)

14  - Solicite TAC de cráneo a un niño lactante que convulsione y haya estado  irritable. Si no le encuentra una lesión expansiva hágale una punción lumbar, porque podría tratarse de tener una meningitis.

15 – Todo paciente de cualquier edad que relate cefalea y pérdida rápidamente progresiva de la agudeza visual. La pérdida progresiva rápida puede ser ocasionada por un papiledema óptico, que con la cefalea también hacen parte del síndrome de hipertensión intracraneana.

16 – A todo paciente que llegue en estado de coma

17 – Todo paciente con cefalea crónica así sea muy antigua y aunque no encuentre ningún otro síntoma neurológico, debe tener al menos un estudio de TAC en el curso de su vida.

18 – Toda paciente mujer joven, en la segunda o tercera década de la vida que comience con cambios mentales inexplicables y se encuentre con extraño rubor o enrojecimiento facial o eritema facial en mariposa y/o aumento de la creatinina puede tener una Colagenosis que esté produciendo arteritis cerebral que comprometa el riego sanguíneo y conduzca a un síndrome de lóbulo frontal (confusional).

19 – ´´Habitante de la calle´´ que fue conducido a la urgencia con cambios del comportamiento y cefalea, tómele una TAC, puede tener una Toxoplasmosis como infección oportunista de un Sida. O una meningitis  micótica (caso siempre por criptococo) con o sin Sida-

El  21% de los casos de Sida se diagnostican a partir de un síndrome neurológico.

20 – Cuando al niño le esté creciendo el diámetro craneoencefálico por encima del percentil o tenga una forma cráneo–cara de tipo triangular o de ´´pera´´ invertida. Podría tratarse de una Hidrocefalia.

21 – Cuando la madre le refiera que al niño ´´se le cae la cabeza´´. Puede tratarse de un tumor maligno de fosa posterior llamado Meduloblastoma

22 – Cuando el niño tenga una forma extraña de la cabeza, cierre prematuro de la fontanela anterior, con o sin paladar hendido y además ese niño regurgite y tosa al lactar, tómele una TAC de cráneo, ya que puede tratarse de una Craneosinostosis.