LUMBALGIA Y MITOS

LUMBALGIA Y MITOS

Las comentarios anotados en el tema que nos ocupa están motivados en lo que se escucha decir a los pacientes que fueron atendidos por el medico respecto a este padecimiento tan frecuente, tan prevalente como es LA LUMBALGIA y en lo que vemos que se hace con frecuencia tanto en la consulta de urgencia no vital como en la consulta externa. 

Está Ud. seguro de que el dolor lumbar sea debido a infección urinaria? Es la etiología menos frecuente, muy poco frecuente y es la causa menos probable de este dolor. La infección de vías urinarias superiores tiene una localización y una presentación clínica diferente. La de vías urinarias bajas o inferiores no produce dolor lumbar, tal vez dolor pélvico pero estrictamente lumbar generalmente no. Lo llamativo es que así lo cree el grueso de la población, porque los médicos le han trasmitido ese error.  
Lo preocupante es la formulación de antibióticos que le sigue a esta creencia. El médico debe ser formado, entrenado para resolver problemas pero de una manera científica y no empírica. La responsabilidad de las facultades de medicina y sus docentes es muy grande, muy trascendental.

Conclusión: la infección urinaria como causa del dolor lumbar es un error. No tiene evidencia que la sustente.

La lumbalgia o dolor lumbar mas frecuente es la lumbalgia de presentación aguda, la llamada mecano-postural. La solución eficaz es la prescripción de los ejercicios de Williams, todos muy eficientes, todos, pero entre ellos, ese de la postura en posición de apoyo de 4 puntos, la posición cuadrúpeda o postura pronógrada. Hablando en términos coloquiales, simulando la posición en 4 patas, apoyado en los codos y en las rodillas. Recomiéndele que la practique durante 15 minutos descansando media hora, cuantas veces pueda. Se le debe agregar a esta postura de cuadrúpedo, un movimiento de balanceo del tronco hacia adelante y hacia atrás sin cambiar los puntos de apoyo.

La analgesia debe iniciarse con analgésicos de baja complejidad como una tableta de acetaminofén 500 mgrs cada seis horas. Si el dolor ha sido graduado mayor de 5 en la escala de 1 a 10, haga una prescripción con un opiode como el Tramal Long 50 mgrs cada 8 horas, pero comprometa al paciente a tener mayores expectativas en los ejercicios y en las posturas que en la medicación farmacológica. Verá el resultado muy rápidamente

Evite al máximo las inyecciones intramusculares en cualquier sitio y menos en la región glútea ya que puede disparar zonas gatillo y aumentar el dolor lumbar. 

También, por favor, evite la utilización del metocarbamol y los llamados relajantes musculares que además de que no resuelven el problema ni el dolor, pueden producir el síndrome colinérgico: seco como hueso (resequedad de boca y otras mucosas), rojo como un rábano (enrojecimiento facial) y loco como una cabra (embotamiento mental). De hecho lo producen ero no es identificado habitualmente. Además de que no son realmente eficientes para mejorar el espasmo muscular o contractura, entre otras, este espasmo no es el verdadero problema. La lumbalgia aguda o crónica son un problema mecánico cuya solución está en la utilización de procedimientos mecánicos.
Sorpréndase!!!, la lumbalgia mecano-postural aguda es una enfermedad o condición autolimitada. De todas maneras va a desaparecer al cabo de 2 - 3 semanas, así es que por favor trate de no crear mayor morbilidad con la formulación de medicamentos.

               

IRRADIAR UN MENINGIOMA

RADIOTERAPIA A UN MENINGIOMA

Oscar Redondo Makacio – Neurocirujano - Universidad Javeriana

Hablaremos con palabras y términos sencillos, en algunas ocasiones coloquiales, cuidando con este intento de no perder el rigor científico en lo relatado, aunque esta sencillez misma pueda exponernos a ese riesgo. El objetivo es hacerse entender.

Lo primero que se debe aclarar es que la radioterapia no solo se utiliza para en el tratamiento de tumores malignos.Tiene aplicación también en otras entidades no malignas.

MENINGIOMAS.- Los Meningiomas son tumores benignos, es decir, el tejido que lo constituye no es un tejido canceroso. Su crecimiento se produce  dentro de la cavidad craneana o dentro del conducto vertebral. En la cavidad craneana no solo se encuentra el cerebro sino también el tallo cerebral (en el centro) y el cerebelo localizado hacia abajo y atrás, en la llamada fosa posterior. Entonces se debe decir que en la cavidad craneana se encuentra el encéfalo que a su vez está compuesto por : cerebro, tallo y cerebelo. 
Estos tumores pueden encontrarse entonces en cualquier parte de estas estructuras intracraneanas o en la cavidad intraespinal, es decir, donde haya meninges. Cuando ocurren en la cavidad craneana el 75% de ellos se localizan en el cerebro o cercano a él, cerca de sus límites; casi en el 40% de estos casos se sitúan en la convexidad de los hemisferios y cuando esa localización hemisférica ocurre cerca de la linea media (arriba) se llaman de localización parasagital, derecho o izquierdo

En la columna, donde ellos también pueden crecer, comprimen la médula espinal produciendo un síndrome medular neoplásico.

Este dibujo muestra los sitios comunes donde ellos se encuentran en el cerebro. El dibujo y la Resonancia magnética están tomados en ese ´´corte´´ o plano llamado corte coronal. En esta Resonancia Nuclear Magnética el tumor corresponde a la mancha blanca, redonda, al lado de la línea media (localización parasagital) 
Ellos generalmente se localizan en sitios de abordaje quirúrgico no tan laborioso, por lo cual se considera que su extirpación no será demasiado complicado y probablemente con pocas situaciones adversas intraoperatorias y pocas secuelas postoperatorias. Ocasionalmente pueden encontrarse en sitios de abordaje más laborioso lo que ocasiona secuelas postoperatorias, o cuando son de tamaño grande puede existir una complicación intraoperatoria debida al edema cerebral que produce esa manipulación. Son tumores muy vascularizados resultando en ocasiones en una cirugía indeseablemente cruenta. El neurocirujano, nunca debe garantizar en forma absoluta que el paciente no presente alguna complicación durante el acto operatorio, aun a pesar de las muy buenas técnicas quirúrgicas existentes hoy en día. 
Con relación al sitio donde puede estar situado un tumor encefálico se acostumbra hablar en la jerga médica neurológica que en el Sistema Nervioso un tumor puede ser histológicamente benigno pero de consecuencias malignas para la vida o la función de acuerdo  a esa localización.

Estos tumores son de crecimiento lento, en años. No como los malignos que son de crecimiento rápido en pocos meses o pocas semanas. Por supuesto este NO es el caso de los meningiomas que por el contrario permiten una larga supervivencia.

Cual son los síntomas? Generalmente las convulsiones que casi siempre logran controlarse después de las cirugía.

En el sitio habitual de localización, estos tumores comprometen el rendimiento intelectual?. Absolutamente NO

Tienen un porcentaje altísimo y largo de supervivencia estos pacientes y generalmente mueren de otras enfermedades.

Se pueden reproducir? Si, pero este proceso es lento, dura muchos años y pueden reoperarse.

Algunos de ellos resultan malignos? En un muy bajo porcentaje

Y si son benignos por que deben irradiarse? Precisamente porque se ha demostrado en recientes estudios estadísticos que la radioterapia disminuye en un alto porcentaje la recurrencia del tumor.

Pero se han reportado unos casos después de la radioterapia en los que se produjo un Astrocitoma Grado IV que es el Glioblastoma Multiforme    

APUNTES SOBRE EL DOLOR

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta- Colombia

En la Medicina de Manejo del Dolor se ha propuesto justificadamente que éste debe ser aliviado con prontitud y eficacia para proporcionarle calidad de vida al paciente, pero no por ello en la medicación de dicho dolor se olvidará la probabilidad de generar morbilidad mayor que la que condujo al paciente a consultar. Es frecuente encontrar esta situación sobretodo en la sala de urgencias. 

Antes de formular AINES pregunte por antecedentes de:

Si Ud. cree que por la causa del dolor podría el paciente ser intervenido quirúrgicamente en corto tiempo en este caso sería preferible utilizar un opiode. 

Investigue, pregunte sobre: alergia al producto, gastritis, hernia hiatal, insuficiencia cardíaca, lesión hepática o hepatitis reciente, alcoholismo, colelitiasis o colecistitis, paciente con riñón único, por supuesto insuficiencia renal, nefrolitiasis, diabetes recuerde que el paciente diabético debe cuidar los riñones y evitar los AINES, pacientes con hipereactividad bronquial. 

La probabilidad de que tenga éxito formulando un protector de la mucosa gástrica con AINES para evitar el daño del medicamento a esa mucosa, es mucho menor de lo que cree..

Si ya quedó confirmado que puede formular uno de esos medicamentos, recomiende no tomarlo por un tiempo mayor de 5-7 días; tomarlo con abundante agua para minimizar el efecto sobre el riñón. Busque la causa del dolor e intervenga sobre ella, actúe e instruya al paciente sobre la peligrosidad de tomar estos medicamentos durante un tiempo prolongado.

Si un AINES no le ha servido al paciente como analgésico no lo cambie por otro AINES porque este último con seguridad tampoco le servirá.

Pero puede obtener mejor analgesia asociándolo con una tableta de Hidroxicina 25 mgrs. advirtiéndole que tendrá somnolencia por tanto no debe conducir un vehículo. Recuerde esta contraindicación de la Hidroxicina : las arritmias graves o la Hipertensión arterial severa

Si en su IPS o urgencia no tiene a la mano un opiode comercial bueno (lo cual es muy frecuente) puede asociar un AINES con una jarabe o tableta para la tos que contenga Codeina con una frecuencia de ingesta acorde con la vida media de cada medicamento. Si no la recuerda, adminístrela  cada 8 horas.

Si el dolor es producido por lesión de tejidos blandos en fractura ósea donde existen mucho destrucción de plaquetas, liberación de serotonina y tromboxanos, puede utilizar un AINES asociado con una tableta o cucharada de Apetigen o Periactin (ambos son la ciproheptadina, que es un potente antiserotonínico). Ella en esta asociación aumenta la eficacia analgésica de los AINES.  

Si el paciente presenta una Cefalea Tensional (la más frecuente) o Migraña, aunque en este caso de la migraña el paciente no presente nauseas ni vómitos, puede utilizar la combinación de una dosis de Diclofenaco de 100, Naproxeno 500 o Ibuprofen 400 o 600 mgrs, cualquiera de ellos asociado con una tableta de Plasil (metoclopramida) simple o la tableta de cualquiera de ellos más una inyección i.m. de Plasil. Evite la inyección i.m. de Diclofenaco, puede producir necrosis muscular y absceso.

RECUERDE NO FORMULAR RELAJANTES MUSCULARES - NO SIRVEN PARA NADA - NUNCA NADIE  HA PODIDO DEMOSTRAR HONRADAMENTE QUE HAYA MEJORADO UN DOLOR DEBIDO A ESO QUE LLAMAN (SIN EVIDENCIA ALGUNA Y TAN GENÉRICAMENTE) ´´ESPASMO MUSCULAR´´ -  - LO FORMULAN POR INERCIA, SIN CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA DE ESE DOLOR, LAS PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS NI LOS EFECTOS ADVERSOS DE ESOS MEDICAMENTOS - POR EJEMPLO, EN OCASIONES PRODUCEN ESTE SÍNDROME (COLINÉRGICO?) : ROJO COMO UN RÁBANO, SECO COMO UN HUESO Y LOCO COMO UNA CABRA. - ESTA SINTOMATOLOGÍA UD. NO LA CONOCE, PUEDE CONFUNDIRLO, Y LO DESORIENTA CUANDO SE PRESENTA. 

TRATE DE FORMULAR EL ANALGÉSICO  DESPUÉS DE HABER HECHO UN DIAGNOSTICO  CONOCIENDO LA CLASE  DE TEJIDO IMPLICADO- EN CUAL TEJIDO SE ENCUENTRA LA NOXA- CONOZCA LA FARMACOLOGIA DEL  MEDICAMENTO - NO HE SABIDO DE NINGÚN DOLOR QUE SE MEJORE CON LA FORMULACION DE  METOCARBAMOL O TIZANIDINA - HA TOMADO UD ALGUNA VEZ TIZANIDINA? - SABE UD COMO SE SIENTE UN PACIENTE AL INGERIRLO?  

RECUERDE - Quien le enseñó a los médicos a creer que la Tiamina o UN MEDICAMENTO llamado  Neurobion son   analgésicos? Donde está la evidencia?
RECUERDE que el 85% de los medicamentos que se encuentran en la droguería mejor surtida en los países en desarrollo (subdesarrollados, así, sin eufemismos) no sirven para lo que dicen servir, algunos son costosos y muchos de ellos tiene efectos adversos no precisamente despreciables.

LUMBALGIA AGUDA - LO QUE NO SE DEBE HACER

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

Tratamientos NO recomendados por el panel de AHCPR (Agency por Health Care Policy and Research – U.S. Public Health Service

Esteroides orales o parenterales (im. o iv.). No hay evidencia. No se ha encontrado ningún estudio que demuestre su eficacia. Peor aún, el uso frecuente de ellos puede propiciar el crecimiento de la grasa epidural y conducir a una estenosis del canal o un efecto de masa epidural empeorando la situación. Además de otros efectos secundarios de la utilización de estos medicamentos: desmineralización ósea y por esta aumento de osteoporosis, lesión en la mucosa gástrica aunque la medicación no sea oral, inmunodepresión, tendencia a producir necrosis avascular de la cabeza del fémur,  insomnio, aumento de la ansiedad (cuando de por sí cualquier dolor produce ansiedad).

Colchicina. No hay evidencia. Puede producir nauseas, vómitos y diarrea.

Antidepresivos. No hay evidencia de su utilidad en el dolor agudo y no muy concluyente en el crónico aunque anteriormente se recomendaba en esos casos. También producen resequedad de mucosas, boca sobretodo, somnolencia que interfiere con la actividad y los ejercicios que se deben recomendar y una sensación de sueño con dolores musculares leves. También en varones mayores puede dificultar la micción así como exacerbar arritmias cardíacas

Tens.- (Estimulación Eléctrica Transcutánea) es mejor que el placebo pero no es mejor que los ejercicios.    

Tracción pélvica. No se ha demostrado su efectividad. La columna lumbar con esta tracción cutánea y solo de tejidos blandos de la cadera, no se mueve ni un milímetro, no así la columna cervical que si se mueve con la tracción cervical con ´´jáquima´´ con apoyo mandibular.

Agentes físicos en sus diferentes modalidades: calor, diatermia, hielo, ultrasonido no tiene comprobación científicamente demostrada de su eficacia. Ningún grado ni clase de evidencia, ni alteran para mejoría, el curso de esta situación. Estos, el ultrasonido y la diatermia no deben ser utilizados en las embarazadas.   

Corsets (o corsés) lumbares o fajas. No proporcionan ningún beneficio para el dolor agudo y su utilización en el crónico es controversial porque obliga a ´´descansar´´ a los músculos abdominales, los atrofia con este ´´descanso´´ y los conduce a no trabajar en todo su potencial mecánico. Así, estos músculos disminuidos en su trabajo, se lo aumentan, se lo dejan únicamente a la columna a la columna vertebral empeorando la situación en el dolor crónico, ya que  esta necesita siempre de ellos como pared fuerte por delante para repartir vectorialmente las cargas axiales por la bipedestación. Es más, si Ud. operó a un paciente o por razones de una patología estructural de columna lumbar cualquiera el paciente necesita de un corsé de apoyo tóraco pélvico o faja, debe instruir y motivar al paciente para que realice contracciones abdominales constantemente para evitar la atrofia de esos músculos. 

Retroalimentación (Biofeedback). Ningún estudio ha demostrado su eficacia. No hay estudios serios que la respalden.

QUIENES SON LOS RESPONSABLES

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

LOS RESPONSABLES – QUIENES?

Con inusitada frecuencia observamos que los médicos generales en la mayoría de los casos e incluso muchos médicos especialistas ´´no neuros´´ de diferentes disciplinas, logran identificar, dirigir la confirmación diagnóstica e iniciar el tratamiento de un infarto de miocardio. Igual sucede con un sangrado de vías digestivas altas, lo mismo para atender y tratar un bronco-espasmo, diagnosticar correctamente muchas patologías pero se les hace difícil el diagnóstico neurológico grande? El ´´de bulto´´

En este comentario no estamos refiriéndonos al diagnóstico neurológico muy especializado. No   

Quienes son los responsables de que muchos médicos generales e incluso algunos especialistas no ´´neuros´´ tengan una precaria información en lo referente al diagnóstico neurológico? Sobre todo en lo que respecta a la localización de la lesión. Los docentes? Las universidades? El estudiante? A este último siempre lo responsabilizan de todo lo regular o lo malo 

Es algo inherente al método docente empleado? Conocen las directivas de una facultad de medicina de varias universidades la cantidad de conocimiento inútil con que atiborran al estudiante en lo que a esta enseñanza respecta?  Será de alguna utilidad enseñar una neuroanatomía que no los sitúe en el mañana, como médicos?  Están enseñándoles ahora una neuroanatomía con relación al problema médico? O lo están formando para ejercer como anatomistas?. Falta supervisión de la escuela misma de medicina a  sus docentes? Cómo harían esa supervisión? Entregándoles esa responsabilidad a los estudiantes que no conocen la materia?

En cierta ocasión comentó una médica, eficiente profesional en varias áreas, que durante el pregrado había sido buena estudiante de neuroanatomía porque todo lo aprendía de memoria sin entender nada, pero que aun habiendo sido tan buena estudiante en cuanto a las acertadas respuestas en los exámenes teóricos, ahora en la actualidad igual que muchos médicos se encuentra incapaz de hacer un diagnóstico neurológico. – Otros médicos ya graduados refieren que durante el pregrado, el profesor de neuroanatomía en el examen práctico tomaba un trozo de encéfalo aislado, solo, en el cual insertaba un alfiler y les solicitaba que dijeran el nombre respectivo. Eso es docencia de neurología? Otra anécdota increíble refiere que durante la denominada Rotación de Neurología el especialista los recibe ese primer día en una UCI, les entrega las placas de una Angiografía Cerebral de la cual no tenían idea o conocimiento previo alguno los estudiantes, ni siquiera de cómo se realiza, pero les solicitó que se la explicaran, que le dijeran y le hablaran de dicho estudio y los vasos. A otro grupo de estudiantes ese mismo día les mostró un paciente en estado de coma en la referida UCI ordenándoles que lo interrogaran  y lo examinaran. Eso es una broma o un abuso de posición dominante? O un profesor incompetente? Es una situación parecida a eso que se llama ´´disciplina castrense´´. Y como tal, sin derecho a la protesta. Conocen esta situación los directivos de la facultades de medicina?

Debido a todo esto pregunto quién o quiénes son los responsables?

La neuroanatomía como tal, sola, no debe existir como asignatura aislada, sino que durante un determinado tiempo del pregrado muy tempranamente deben enseñarse los sitios del SN donde puede encontrarse la lesión, la función o funciones inherentes al sitio, el síndrome que ese sitio lesionado produce y como lo identificamos. Allí tenemos la neuroanatomía y la semiología. Luego les enseñarán cuales son las etologías (generalmente son 10) y las enfermedades que enferman al SN (sistema nervioso)

por otro lado, se debe insistir al estudiante muy desde el inicio del estudio que el método más eficiente e irreemplazable para hacer un diagnóstico es la historia clínica. Este método es realmente una ´´preguntadera´´ organizada luego de la cual sigue hacia un examen consecuente con el caso. Para lo cual debió  estudiar MUCHO. La medicina como profesión no es, no puede ser para cualquier clase de persona. Es una profesión muy seria. El estudiante, el médico deben autoexigirse y los empleadores deben aceptar que ese profesional debe ser bien remunerado. No deben continuar con esa descarada y desestimulante explotación salarial y el diario maltrato laboral.

QUIENES SON LOS RESPONSABLES DE QUE SE HAGA TANTA FORMULACION INJUSTIFICADA DE ESTEROIDES?

NEUROPEDIATRIA - ETAPAS DEL DESARROLLO NEUROLOGICO

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

NEUROPEDIATRIA

ETAPAS DEL DESARROLLO NEUROMOTOR

Reflejos primitivos

La succión refleja y la marcha refleja desaparece a los 2 meses. Los otros reflejos primitivos deben desaparecer máximo a los 6 meses excepto los reflejos de los pies: el prensil plantar desaparece a los 9 meses y el cutáneo plantar (como un Babinski) que se encuentra en extensión en el primer semestre de la vida puede encontrarse en flexión o indiferente hasta el segundo semestre y pasa a estar siempre presente cuando ya adquiere la marcha en el segundo año.

Conclusión. Estos reflejos primitivos desaparecen a los 6 meses

·  Moro. Desencadenado por la caída súbita de la cabeza, protegida por la mano del examinador. Provoca extensión y abducción de los miembros superiores seguida por llanto. Desaparece a los 6 meses

·  Succión refleja. Desencadenado por la estimulación de los labios. Su ausencia neonatal es señal de disfunción neurológica grave.

·  Reflejo tónico cervical, se obtiene rotando la cabeza del  niño con una mano del examinador y con la otra se estabiliza el tronco del recién nacido. Lo normal es que extienda el miembro superior del mismo lado que se rota la cabeza y flexión del miembro superior contralateral.

·  Apoyo plantar, desencadenado por el apoyo de los pies del recién nacido sobre una superficie dura (una mesa o una camilla con la superficie dura). El examinador debe sujetar al niño por las axilas. Se observa extensión de las piernas.

· Marcha refleja, desencadenada por la inclinación del tronco del recién nacido después de la obtención del apoyo plantar (este apoyo para buscar la marcha refleja debe hacerse también sobre una superficie dura). Se observa el cruce de las piernas una frente de la otra.

·  Presión palmar y plantar, desencadenada por la presión de la palma y de la planta del pie.

El desarrollo neuropsicomotor,  se da en el sentido cráneocaudal por lo tanto primero sostiene la cabeza, a continuación el tronco y luego los miembros inferiores, pero la maduración cerebral ocurre en el sentido posteroinferior, es decir, primero fija la mirada (región occipital, porque nosotros vemos con el cerebro, los ojos son una cámara que conduce la imagen hasta los la punta de los lóbulos occipitales que es el sitio en el cual el cerebro la procesa) y luego dirige al objeto la mano a los objetos.

Desarrollo motor

• ·        Sostiene la cabeza = 4 meses
• ·        Sentarse con apoyo = 6 meses
• ·        Sentarse sin apoyo = 6 meses
• ·        Pinza superior (con las manos) = 9 meses
• ·        Se pone  de pies con apoyo = 10 meses
• ·        Camina sin apoyo = 18 meses

Desarrollo adaptativo.

• ·   Mirar al examinador y seguirlo en 180 grados = 2 meses
• ·   Sonrisa social = 3 meses
• ·   Dirige su mano a los objetos = 4 meses
• ·   Miedo a extraños = 10 meses
• ·   Dice adiós con la mano y aplaude = 15 meses
• ·   Imita actividades diarias = 18 meses
• ·   Toma en vaso = 18 meses

Circunferencia cefálica 
Perímetro cefálico El tamaño de la cabeza
Al cabo del tercer mes el perímetro debe haber aumentado 2 cms. por cada mes
Del 3 al 6 mes aumento de 1 cm por cada mes
De los 7 a los 12 meses un aumento de 0,5 por cada mes  

DOLOR PELVICO CRONICO SIN ENFERMEDAD DETECTABLE

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

DOLOR PELVICO CRONICO SIN ENFERMEDAD DETECTABLE
Obtenido del Tratado del Dolor - Wall y Melzac
(Algunos comentarios son míos y aparecen como ´´NOTAS´´)
El dolor pélvico crónico DPC es un problema difícil en la clínica ginecológica y se denomina genéricamente dolor pélvico crónico DPC sin enfermedad detectable. Se define como un dolor pélvico no menstrual, de 6 o más meses de duración, lo suficientemente intenso como para provocar una discapacidad o para requerir tratamiento médico o quirúrgico (Howard 2003). Es una patología frecuente. Howard calcula que supone el 10 % de todas las patologías referidas al ginecólogo por el médico de atención primaria. Además, el 12% del total de las histerectomías que se practican y el 40% de los estudios laparoscópicos en ginecología se deben a este síndrome. Si bien la mayoría de las pruebas laparoscópicas dan lugar a un diagnóstico de adherencias o endometriosis, hay un número de casos (15 – 20%) en los que no es posible identificar mediante esta técnica ninguna patología pélvica o intraabdominal específica.

        Al igual que ocurre en otros síndromes que se diagnostican por exclusión, antes de diagnosticar DPC es necesario excluir la presencia de alteraciones estructurales, inflamatorias. O psiquiátricas. Los antecedentes de malos tratos físicos y/o abuso sexual durante la infancia se correlacionan con el DPC sin enfermedad detectable, lo que lleva a una conclusión lógica: todas las clínicas especializadas en DPC  deberían incluir y el tratamiento debería ser siempre multidisciplinario, Según Reiter, el mejor tratamiento basado en la evidencia es la terapia multidisciplinaria continuada a lo largo del tiempo, con el fin de prevenir

las recidivas de las secuelas físicas y psicológicas.

         La administración de analgésicos no opioides suele ser el primer paso en el plan de tratamiento, mientras que los opioides son objeto de una fuerte controversia, ya que hay médicos partidarios de utilizarlos crónicamente y otros que los rechazan debido al riesgo de adicción y a las consecuencias conductuales negativas que su uso continuado puede tener.

(Nota mía: además, los opioides producen estreñimiento ya de por si frecuente en muchas mujeres y esto podría agravar la sensación dolorosa pélvica o proporcionarles un motivo psicológico).

En un ensayo clínico se ha demostrado que la nortriptilina (antidepresivo tricíclico) es eficaz en un subgrupo de pacientes con DPC mientras que en otro ensayo clínico controlado se concluyó que la Sertralina, 50mmgrs vía oral dos veces al día no se observó ninguna mejoría en comparación con el grupo placebo.

Nota mía: con relación a la nortriptilina, esta aumenta el apetito las primeras semanas del tratamiento y en ocasiones durante mayor tiempo, lo que con lleva a un aumento de peso corporal y las mujeres son muy sensibles a esta situación. Por otro lado, la somnolencia que producen comparada con el ´´supuesto alivio´´ invalida para as actividades normales y por otro disminuye al deseo ya la realización sexual al fin y al cabo como muchos medicamentos psicoactivos. – En cuanto a la Sertralina, además de haberse demostrado su ineficacia, es un medicamento poco tolerado por sus efectos secundarios,  generalmente impredecibles.

          Los procedimientos neuroablativos que también se han utilizado en el tratamiento de la dismenorrea, tanto es este caso del DPC como en ella, los resultados han sido contradictorios.  

       Nota mía: En fin, el DPC sin enfermedad detectable, es de difícil manejo, se debe manejar multidisciplinariamente. Aunque siempre hay que hacer esfuerzos para poder curar o paliar, hay que admitir, que en algunas ocasiones los médicos NO PODEMOS.

CUANDO DEBE VOLVER UN PACIENTE A LA URGENCIA DESPUÉS DE TEC LEVE O MODERADO

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

CUANDO DEBE VOLVER EL PACIENTE A LA URGENCIA ?

Si Ud. atendió un paciente debido a un Trauma Craneoencefálico menor o moderado que no requirió hospitalización sino unas horas de observación y le dio de alta, instrúyale al paciente o a la familia, que debe volver si se presentaren estas situaciones

ü Si durante las primeras 24 horas después de salir del hospital no despierta o tiene una permanente tendencia a quedarse dormido

ü  Si aparecen movimientos anormales (convulsiones)

ü  Si el paciente empieza a vomitar o presenta fiebre

ü  Si nota debilidad o pérdida de fuerza en un brazo o en una pierna o dificultad para caminar.

ü  Si presenta salida de sangre o líquido claro por los oídos o nariz.

ü  Si el dolor de cabeza aumenta en lugar de disminuir

RECUERDE QUE PUEDEN PRESENTARSE COMPLICACIONES POR UN TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2 0 3 MESES DESPUÉS.  

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO - INFECCION DEL SISTEMA NERVIOSO

OSCAR REDONDO MAKACIO

Médico Universidad Javeriana

Neurocirujano - Instituto Neurológico de Colombia, Universidad Javeriana

Bogotá.- Reside en Santa Marta - Colombia

NEUROINFECCION Y LIQUIDO CEFALORAQUIDEO – (LCR) –

El  LCR está contenido dentro dos compartimientos que se conectan, los ventrículos cerebrales y el espacio subaracnoideo. A estos dos espacios les afectan organismos infecciosos. Su análisis puede reflejar cambios producidos por procesos infecciosos o para-infecciosos en las meninges, cerebro o medula espinal. Su volumen total es de 140 cc de los cuales aproximadamente 22 cc (con rango de 7 a 56 c) se encuentra dentro de los ventrículos y 30 c dentro del espacio subaracnoideo.

Producción.- En mayor cantidad se produce por filtración y transporte activo de la sangre en los plejos coroideos, que se encuentran en el tercero y cuarto ventrículos y en menor cantidad de manera extracoroidal. Tiene una rata de producción de más o menos 20 cc por hora. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la acetazolamida reduce la producción en aproximadamente 50%. La furosemida y el ácido etacrínico la disminuyen en un 25 a 35 %. Y los dos agentes administrados simultáneamente (acetazolamida y furosemida) la reducen en un 75%.

Reabsorción.- Ocurre en las vellosidades aracnoideas. Casi todas se encuentran localizadas a lo largo del seno sagital superior. También hay reabsorción como una vía alternativa a lo largo de otros senos venosos del encéfalo, así como en el espacio que rodea a las raíces espinales a la salida de la medula, cuando se produce una trombosis del seno sagital superior.

Cuál es el volumen de LCR necesario para el estudio de ciertos parámetros

Para el recuento total y diferencial de las células…………….0,5 – 5 cc

Glucosa y proteínas………………………………………………0,5 cc

Cultivo de bacterias……………………………………………….3 – 5 cc

Cultivo de micobacterias, de hongos y tinta china……………. 20 cc

(no siempre es posible obtener tanto LCR sin temor de complicaciones)

Cultivo para virus y/o PCR………………………………………. 1 – 2 cc

VDRL ……………………………………………………………… 0,5 cc

Ud. sabe el significado del término VDRL?

Venereal Disease Research Laboratories

Importante.- El LCR debe ser estudiado prontamente en el laboratorio, ojalá en un tiempo no mayor de una hora, tiempo después del cual ya no sirve porque todos sus valores se alteraron.  

Valores de importancia normales del LCR en las enfermedades infecciosas del Sistema Nervioso.-

Parámetro                        Adultos       Niño a término          Prematuros

Recuento celular

(por milímetros cúbicos)        <5                     9                             9

Polimorfonucleares                  0                     61                           57

Proteínas (mgrs/dl)

Media                                       30                      90                           115

Rango                                  9 – 58             20 - 170                          65 – 150

Glucosa (mgrs/dl)

Media                                       62                     52                         50

Rango                                  45 – 80            34 – 119                 24 – 63

El número normal de las células en el neonato es de 0 – 32 /mm3 y en el prematuro es de 0 – 29

Al mes de edad es de <20/mm3

No se considera necesariamente anormal si el recuento de leucocitos es de 4 cells/mm3 o menos si los niveles de glucosa y proteínas son normales

Fishman RA. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system                    

CUESTIONAMIENTOS

CUESTIONAMIENTOS

ANALGÉSICOS = mire Ud. este preocupante esquema analgésico tan popular en las urgencias que ya le llaman ´´la mezclita´´ y le dicen a la auxiliar de turno:….´´aplícale la mezclita que ya conoces, la que formulamos aquí´´- La mezclita es así = Tramadol 100 mgrs. IV., más Dexametasona 16 mgrs., más Dipirona 2,5 cc estos últimos IM- Pregunto no solo quien les enseñó ese tratamiento sino cómo ejercerse así tan impunemente la medicina?

Sabe Ud. la exagerada, injustificada y peligrosa frecuencia con la que formulan los corticoides? Sobre todo para el dolor. Si es cefalea o lumbalgia igual formulan corticoides. 
Bueno, en una crisis de migraña en la cual hay al parecer un componente inmune si sirve los corticoides en ese momento.
Quien les enseñó estos tratamientos?

Cree Ud. realmente que los llamados miorrelajantes sirven para un dolor lumbar, cervical o cualquier otro dolor muscular?

QUIEN LES ENSEÑÓ =

Que la Tiamina es analgésica?

Que la causa de los mareos o vértigos son el colesterol o los triglicéridos

elevados?

Que después de suturar una herida a la cual nunca se preocuparon por lavar adecuadamente, se deben formular antibióticos? En ninguna de las asignaturas les hablaron de la escasa utilidad y los pocas verdaderas indicaciones para la utilización de los antibióticos profilácticos?

Que el dolor lumbar es debido a infección urinaria? Quien les enseñó esto?

Continuaremos

TERMINOLOGÍA NEUROLÓGICA BÁSICA

TERMINOLOGIA NEUROLOGICA BASICA  --

Nota.- Recuerde que se trata de exponer temas y conceptos neurológicos elementales para estudiantes y médicos no especialistas en estas disciplinas) 

Algo muy básico, para estudiantes, médicos generales y especialistas no ´´neuro´´. Todos los temas que trato en mis escritos han sido diseñados pensando en ellos, nunca para neurólogos, neurocirujanos o residentes de estas especialidades.

Estados de Conciencia

Todo examen neurológico comienza por el estado de conciencia – Esos estados son:

·        Alerta

·        Somnoliento

·        Estupor: es cuando al estimularlo responde con disartria (el hablar se torna enredado como el del borracho y generalmente responde sin abrir los ojos)

·     Coma: superficial si al estimularlo responde con algún movimiento, así sea escaso o mínimo y coma profundo si no hay ninguna respuesta al estímulo doloroso

Al expresarse  diciendo que ´´el paciente se ha profundizado´´ ello significa que pasó de un estado superficial de cualquiera de ellos a uno más profundo. También puede suceder lo contrario, que uno se exprese diciendo que se ha superficializado, es decir, ha mejorado.

El examen continúa con.... 

El Estado Mental

· Orientado, es decir, el paciente está adecuado, relacionándose adecuadamente con el entorno y consigo mismo. Está mentalmente bien.

·      Confuso – Refiriéndose a la confusión mental, no diga que ´´el paciente no coordina´´. Expresión tan generalizada. No se sabe quién enseñó esa palabra para referirse al paciente confuso. Es una terminología vana, ambigua, porque la coordinación puede referirse también a un fenómeno motor cerebeloso. O también dicen…..´´el paciente no coordina ideas´´. No se explica uno quien enseño a que se compliquen de esta manera. Diga sencillamente que ´´el paciente está confuso´´.    

Lenguaje - Afasia

En neurología del ejercicio diario sin entrar en detalles, ya que es una condición neurológica muy complicada, digamos que es una incapacidad para comunicarse, no solo para hablar. La lesión puede estar cortical, en la región postero-inferior de lóbulo frontal izquierdo en la región posterior del lóbulo temporal izquierdo o profunda subcortical del mismo hemisferio.

Para efectos prácticos, el 75% de los pacientes con esa situación que llaman tan genéricamente  ACV o ECV, presentan afasia

Discalculia.

Se equivoca en cálculo sencillo. El sitio que responsable de esta función se encuentra en la región posterior del lóbulo parietal izquierdo, girus angular. 

Se está deteriorado

Se dice de un paciente cualquiera adulto o no, que ha comenzado a perder algunas habilidades mentales o más específicamente en neurología pediátrica cuando el niño comienza a perderlas después de haberlas adquirido.

El paciente no cruza la línea media

Se le ordena por ejemplo, que se toque la oreja izquierda con la mano derecha o que se toque el ojo derecho con la mano izquierda y el paciente no es capaz de cruzar la línea media para realizar la acción y termina después de unos intentos,  tocándose la oreja de tal lado con la mano del mismo lado o el ojo con la mano del mismo lado. Es decir, no cruza la línea media para ejecutar bien la orden. Este error indica lesión del lóbulo frontal, sobre todo del izquierdo.

Plejía

Pérdida total del movimiento

Hemiplejía cuando sucede en el sentido vertical completo de un lado del cuerpo o hemicuerpo como dicen por querer decir en medio cuerpo. (Hemiplejía derecha o izquierda)

Cuadriplejía cuando la lesión que produce el compromiso motor se encuentra en la medula cervical

Paraplejía cuando la lesión se encuentra en la medula en su porción que va desde T 1 hasta el espacio entre L1 y L2 (hasta allí llega la medula, hasta el espacio que se encuentra entre la vértebra L1 y la L2)

Monoplejía. Solo está comprometida la fuerza de determinada extremidad superior o inferior, derecha o izquierda. Estas monoplejías se pueden presentar por lesión periférica, por ejemplo, de un plejo cervical, braquial o lumbar, o por lesión radicular (de raíces) o de nervios periféricos.

Paresis significa que la fuerza está disminuida. Todavía hay fuerza pero está disminuida.

Todos los niveles o sitios de lesión expuestos para la Plejía pueden anotarse en lo de Paresis

Parestesias. Significa que hay calambres, hormigueo – Erróneamente algunos médicos a estos calambres le atribuyen una causa vascular, dicen… ´´de la circulación´´ cuando en realidad es un síntoma neurológico.

Radiculopatía se refiere a una raíz lesionada, comprometida. Una raíz comprometida se observa con frecuencia en una hernia del núcleo pulposo vertebral, eso que llaman hernia discal

Neuropatía se refiere a un nervio periférico o a un nervio craneal, lesionado por cualquier etiología.      

DIPLOPIA = Visión doble, casi siempre producida por la parálisis de un par craneal 3 o 6 (III o VI)

EXOFTALMUS – EXOFTALMO = ojo protruido salido, uni o bilateral

ENOFTALMO = ojo ´´chupado´´ que también disminuye la hendidura palpebral

DISMINUCION DE LA HENDIDURA PALPEBRAL = se acercan los bordes de los párpados, esa distancia entre el superior y el inferior está disminuida

PTOSIS ALPEBRAL = párpado caído, puede ser unilateral o bilateral-Casi siempre cuando es unilateral y se acompañó de una cefalea súbita intensa en ocasiones con pupila dilatada, se trata del sangrado de un aneurisma de la arteria Carótida Interna intracraneana, también llamado de la arteria Comunicante Posterior del mismo lao del párpado caído. Pero si trata de una ptosis bilateral podría tratarse de una Miastenia Gravis.

Continuaremos -------

  

NEURO -TIPS

NEURO -TIPS

CEFALEAS EN LA URGENCIA:

La más frecuente de todas las cefaleas es la CEFALEA TENSIONAL o también llamada por ´´contractura muscular´´. Este paciente aunque tenga mucho dolor y verdad lo tiene, no tiene aspecto enfermizo como el paciente con cefalea tipo migraña. Refiere el dolor en:

ü En el vertex  (´´el coquito´´ de la cabeza) región central en línea media interparietal

ü Bitemporal como si fuera una balaca apretando o como una abrazadera alrededor de toda la cabeza. Ud. le toca la región temporal de cualquier lado o bitemporal y el paciente lo rechaza, le molesta, le aumenta el dolor.

ü En la región cérvico-occipital que se irradia hacia región frontal, le arden los ojos (ya que se contraen de manera involuntaria y a veces imperceptible los músculos orbiculares de los párpados  por aquello de la manera como se comunican a través de las fascias o de ellos mismos todos los músculos de la cabeza y la región cervical.

ü A veces ´´picadas´´ en la cabeza, desde la región sub-mastoidea u occipital hacia adelante, ´´me dan rayazos que me desesperan´´ dicen. Anteriormente se le llamaba a esta una ´´cefalea paroxistica´´.

Medicación.- Si ya Ud. descartó una causa grave de la cefalea, y concluyó que es una Tensional le puede medicar con una tableta de Hidroxicina de 25 mgrs. Al mismo tiempo con una tableta e Diclofenaco de 100 mgrs.

O la tableta de Hidroxicina con dos tabletas de Acetaminofen de 500 mg al mismo tiempo.

O la Hidroxicina con 400 mg de Ibuprofen

Recuerde no administrar Hidroxicina si el paciente padece de arritmia cardíaca, o si es mayor de 65 años, ya que por ser anticolinérgica puede incidir sobre el esfínter vesical y lo más importante, producir cierto grado de discapacidad cognitiva. Tampoco la administre en ancianos 75 – 80 años en adelante o pacientes con demencia tipo Alzheimer.

A este paciente con cefalea tensional le puede recomendar una fisioterapia con masajes dados con el pulpejo de los dedos en los  músculos de la cabeza, mas fuerte en los trapecios y en los cervicales y aplicación de TENS por una fisioterapeuta y tratarlo con fisioterapia como si fuera una Tortícolis. Se mejorará.

CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA

Los criterios para elegir a los pacientes para la cirugía de la epilepsia dependen de muchas variables

1.   Lo más importante es que el paciente tenga crisis intratables farmacológicamente. Los llamados pacientes refractarios.

2.   Que el paciente obtenga un beneficio SIGNIFICATIVO de estar libre de crisis

3.   Que el origen de las crisis pueda localizarse (localizar en el cerebro el foco de las crisis)

4.   Que la potencial morbilidad de la cirugía sea aceptable y menor que la morbilidad de las crisis

Pero en general deben considerarse como candidatos  para esta cirugía los pacientes en quienes con pruebas adecuadas han fracasado dos o tres fármacos anti-epilépticos aceptados internacionalmente buenos, que tengan crisis de inicio focal. Hay algunos también con epilepsia generalizada sin control farmacológico, que se pueden beneficiar con una Callosotomía.  

Se consideran pacientes refractarios.- Sobre esto hay alguna controversia Cuando se ha fracasado con 2 o 3 fármacos buenos, eficaces, la posibilidad de que un paciente esté libre de crisis con solo un fármaco es solo de 5 % a un 10%.

Ya se sabe que al formular un fármaco antiepiléptico solo un 47 % de los pacientes estarán libres de crisis y un 13 % adicional lo estarán al agregar otro fármaco (ya serían dos) y con tres fármacos solo estarán libres de crisis entre 1 – 3 % de los pacientes